Rambursarea costului tratamentului medical efectuat într-un stat membru U.E. Relația dintre Directiva 2011/24/UE și Regulamentul (CE) nr. 883/2004. Reglementarea în dreptul intern a procedurii și condițiilor referitoare la asistența medicală transfrontalieră
Cuprins pe materii: Drept civil. Obligaţii. Răspundere civilă
Index alfabetic: autorizare prealabilă
- asigurat
- sistemul naţional de sănătate
Legea nr. 95/2006, art. 902 alin. (2) lit. c)
H.G. nr. 304/2014
T.F.U.E., art. 288 alin. (2), alin. (3)
Directiva 2011/24/UE, art. 2 lit. m)
Regulamentul (CE) nr. 883/2004, art. 2
Potrivit art. 2 lit. m) din Directiva 2011/24/UE – transpusă în ordinea juridică internă prin Legea nr. 95/2006 -, actul unional se aplică fără a aduce atingere Regulamentului (CE) nr.883/2004, o dispoziţie similară fiind consacrată în art. 902 alin. (2) lit. c) din Legea nr. 95/2006, potrivit cu care Titlul XIX (Asistenţă medicală transfrontalieră) nu aduce atingere obligaţiilor Statului Român instituite în temeiul Regulamentului (CE) nr. 883/2004.
Pentru facilitarea accesului la asistenţă medicală transfrontalieră sigură şi de înaltă calitate, în virtutea competenţei naţionale în materie de organizare şi prestare a serviciilor de sănătate şi de asistenţă medicală, Statul Român a reglementat în dreptul intern procedurile şi condiţiile legale referitoare la asistenţa medicală transfrontalieră, în domeniul rambursării efective a costurilor asistenţei medicale acordate într-un alt stat membru după ce pacientul a beneficiat de tratament. Este vorba despre Capitolul IV cu denumirea marginală ”Rambursarea costurilor” din cuprinsul Legii nr. 95/2006 şi Capitolul II cu denumirea marginală „Metodologia de rambursare a preţurilor/tarifelor reprezentând contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere, inclusiv nivelul acestora” din cuprinsul Normelor metodologice aprobate prin H.G. nr. 304/2014, coroborate cu celelalte norme interne secundare prin care au fost aprobate atât lista de medicamente, cât şi protocoalele de administrare a acestora.
Astfel, în analiza raportului juridic grefat pe asistenţa medicală transfrontalieră (în spaţiul Uniunii Europene), în componenta care vizează rambursarea costului unui tratament medical efectuat în străinătate, fără autorizare prealabilă, instanţa trebuia să examineze, din perspectiva dreptului intern, existenţa/inexistența refuzului administratorilor sistemului naţional de sănătate de a rambursa efectiv costul medicamentului suportat de beneficiarul tratamentului. Aceasta întrucât, numai un eventual refuz administrativ, cu care s-ar fi soldat demersul pacientului asigurat ce a recurs la instrumentele şi mecanismele de acordare a asistenţei medicale transfrontaliere (în modalitatea rambursării costului tratamentului, în cadrul unor proceduri şi condiţii anume prescrise), ar fi putut avea semnificaţia unei restricţii a liberei prestări a serviciilor, care să aducă în discuţie, în virtutea principiului proporţionalităţii, testul necesităţii şi al echilibrului, în raport cu obiectivele legitime declarate în dreptul naţional.
Altfel spus, pentru a se fi putut face aplicabilitatea efectului direct al Regulamentului UE,
instanţa era ţinută mai întâi a stabili, pe de o parte, dacă şi în ce măsură legislaţia naţională împiedică accesul pacientului la tratamentul medical în străinătate, iar, pe de altă parte, dacă această limitare sau restricţie este cauzată de acţiuni/inacţiuni ale statului sau, dimpotrivă, de comportamentul pacientului care nu a respectat procedurile instituite în dreptul intern, în scopul verificării îndeplinirii condiţiilor stipulate în acord cu marja de apreciere recunoscută statelor membre prin dreptul unional.
I.C.C.J., Secţia I civilă, decizia nr. 888 din 20 aprilie 2021
I. Circumstanţele cauzei
1. Obiectul cererii de chemare în judecată
Prin cererea de chemare în judecată înregistrată la data de 5.02.2016 pe rolul Tribunalului Bucureşti - Secţia a III-a civilă, reclamanta A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâții Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății și Casa de Asigurări de Sănătate Ilfov, ca prin hotărârea ce se va pronunţa să se dispună obligarea pârâţilor la plata sumei de 49.030,12 euro, reprezentând contravaloare tratament - servicii medicale efectuate în străinătate, respectiv în Franţa, servicii care nu au putut fi acordate de Statul Român.
2. Sentinţa pronunţată de Tribunalul Bucureşti în primă instanţă
Prin sentinţa civilă nr. 1408 din 7.11.2016, Tribunalul Bucureşti -Secţia a III-a civilă a respins ca neîntemeiată excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; a respins ca neîntemeiată acţiunea formulată de reclamanta A.
3. Decizia pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti în soluţionarea apelului
Prin decizia nr. 674 A din 24.04.2019, Curtea de Apel Bucureşti - Secţia a IV-a civilă a admis apelul declarat de reclamanta A. împotriva sentinţei nr. 1408/2016, pronunţată de Tribunalul Bucureşti - Secţia a III-a civilă şi a schimbat în tot sentinţa apelată, în sensul că a admis cererea şi a obligat pârâţii la plata către reclamantă a sumei de 49.030,12 euro în echivalent lei la data plăţii, reprezentând contravaloarea tratamentului - servicii medicale efectuate în străinătate, şi a sumei de 8.207 lei cu titlu de cheltuieli de judecată, reprezentând taxa de timbru în fond şi apel.
4. Recursurile declarate în cauză
Împotriva deciziei nr. 674 A/2019, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti - Secţia a IV-a civilă, au declarat recurs pârâţii Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii şi Casa de Asigurări de Sănătate Ilfov.
4.1. Recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a invocat motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 4, 6 şi 8 din Codul de procedură civilă şi a solicitat admiterea recursului, casarea hotărârii atacate şi, în rejudecare, respingerea ca neîntemeiată a cererii de chemare în judecată.
A criticat decizia instanței de apel, în esență, sub următoarele aspecte:
Printr-o primă critică, recurenta-pârâtă a arătat că soluţia instanţei de apel s-a întemeiat, în mod greşit, pe următoarele reglementări europene: art. 20 alin.(1) şi (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi pe Regulamentul (CEE) nr. 1408/1971, privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii.
Instanţa de apel nu a făcut o corectă interpretare şi aplicare a normelor de drept material, având în vedere faptul că, pentru a putea stabili în mod temeinic şi legal dacă intimata-reclamantă avea dreptul la decontarea contravalorii medicamentului X, medicament de care a beneficiat la cerere în Franţa, instanţa de apel ar fi trebuit să pornească în analiza sa de la interpretarea şi aplicarea: Directivei 2011/24/UE privind aplicarea drepturilor pacienţilor în cadrul asistenţei medicale transfrontaliere, directivă care a fost transpusă în România prin HG. nr. 304/2004, cu modificările si completările ulterioare; H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră, cu modificările şi completările ulterioare; dispoziţiilor art. 231 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările si completările ulterioare; actului normativ care reglementează lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, respectiv H.G. nr. 720/20081, cu modificările si completările ulterioare, în special art. 3 alin. (3); art. 3 alin. (1) şi alin. (2) din Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 1301/500/2008, cu modificările şi completările ulterioare; art. 237 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare.
Instanţa de apel nu a avut în vedere că, în situaţia achitării contravalorii serviciilor medicale acordate în Franţa, sunt aplicabile dispoziţiile H.G. nr. 304/2014 şi nicidecum prevederile art. 20 alin. (1) si (2) din Regulamentul CE nr. 883/2004 şi nici Regulamentul (CEE) nr. 1408/1971.
A fost nesocotit faptul că nu sunt îndeplinite condiţiile expres prevăzute de art. 231 din Legea nr. 95/2006, art. 3 alin. (1) şi alin. (2), Cap. II din Anexa la H.G. nr. 304/2014, în lipsa prezentării de către intimata-reclamantă a unui bilet de internare eliberat de un furnizor de servicii medicale din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, a unei prescripţii medicale eliberate de medicul curant din România pentru medicamentul X, administrat intimatei în cadrul clinicii din Franţa, în condiţiile în care medicamentul nu se regăsea printre prestaţiile la care avea dreptul persoana asigurată în statul de reşedinţă, conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate, având în vedere faptul că medicamentul în litigiu, la data de 05 mai 2015, nu era inclus în Lista medicamentelor compensate, aprobată prin HG nr.720/2008, modificată şi completată.
În continuare, recurenta a susţinut că instanţa de apel nu a avut în vedere prevederile art. 866 lit. e) din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora "asistenţa medicală transfrontalieră" reprezintă "asistenţa medicală furnizată sau prescrisă într-un alt stat membru al UE decât statul membru de afiliere".
Din punct de vedere al competenţei teritoriale, acest act normativ nu vizează serviciile medicale efectuate pe teritoriul oricărui stat. El se aplică serviciilor medicale, inclusiv pentru medicamentele pe care un asigurat şi le-a achitat personal pe teritoriul unui alt stat transfrontalier.
Legiuitorul român a statuat că această posibilă rambursare de cheltuieli se poate efectua numai în situaţia respectării cerinţelor legale expres menţionate în cuprinsul H.G. nr. 304/2014.
În opinia recurentei, instanţa de apel nu a avut în vedere că transpunerea conformă a Directivei 2011/24/UE în cuprinsul H.G. nr. 304/2014 este confirmată de faptul că organismul care monitorizează modul de realizare a transpunerilor acestor acte normative ale Uniunii Europene, în speţă Comisia Europeană, nu a iniţiat nicio procedură împotriva României pe motiv de neconformare cu prevederile directivei.
Directiva 2011/24/UE stabileşte faptul că un cetăţean european care se tratează într-o altă ţară a UE decât cea al cărei cetăţean este are dreptul să solicite de la statul de apartenenţă rambursarea contravalorii serviciilor medicale la tarifele din ţară, în condiţiile respectării anumitor cerinţe, iar situaţia reglementată de directiva nu priveşte decontarea serviciilor medicale acordate în baza formularelor europene, ci a serviciilor medicale solicitate direct de către pacientul asigurat unităţii sanitare liber aleasă de către acesta.
Nu s-a procedat la o soluţionare legală a cauzei, de vreme ce nu s-a avut în vedere faptul că, prin prevederile H.G. nr. 304/2014, legiuitorul stabileşte procedura şi condiţiile în care un cetăţean român care se tratează într-o altă ţară UE are dreptul să solicite de la statul de apartenenţă rambursarea cheltuielilor făcute. Cetăţeanul are dreptul la rambursarea acestor cheltuieli la nivelul tarifelor decontate în România şi cu condiţia ca serviciile medicale de care a beneficiat în străinătate să facă parte din pachetul de bază din sistemul de asigurări de sănătate din România.
De asemenea, a susţinut recurenta, nu au fost avute în vedere dispoziţiile art. 3 alin. (1) Cap. II din Anexa la H.G. nr. 304/2014 care prevăd procedura pe care asiguratul, unul din membrii familiei sau persoana împuternicită o poate urma pentru a obţine rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al UE. Art. 3 alin. (1) lit. b) a urmărit să transpună art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24/UE. Legiuitorul a considerat că un asigurat care solicită rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere (în cazul serviciilor medicale spitaliceşti, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu sau dispozitivelor medicale în tratamentul ambulatoriu), trebuie să parcurgă aceleaşi etape şi să îndeplinească aceleaşi condiţii ce i-ar fi fost impuse dacă serviciile medicale spitaliceşti, respectiv medicamentele şi dispozitivele medicale ar fi fost acordate, respectiv ar fi fost furnizate în România.
Obligaţia verificării respectării cerinţelor legale pentru soluţionarea favorabilă/nefavorabilă a unei cereri de rambursare de cheltuieli suportate personal pentru asistenţa medicală transfrontalieră acordată pe teritoriul unui stat membru al UE revine casei de asigurări de sănătate al cărei asigurat este pacientul, în speţă Casei de Asigurări de Sănătate Ilfov, numai în condiţiile legii.
Potrivit prevederilor art. 3 Cap. II din Anexa la H.G. nr. 304/2014, este necesar ca asiguratul român care a decis să-şi aleagă un furnizor de servicii medicale dintr-un stat membru UE, în momentul în care solicită rambursarea acestor servicii medicale achitate din resurse proprii trebuie să facă dovada parcurgerii palierelor de asistenţă medicală în baza unei prescripţii medicale/unui bilet de trimitere/bilet de internare, după caz.
Însă, în speţă, instanţa de apel nu a constatat şi nu a verificat temeinic toate aceste aspecte referitoare la condiţiile pe care ar fi trebuit reclamanta să le îndeplinească pentru a beneficia de rambursarea cheltuielilor suportate pentru asistenţa medicală transfrontalieră acordată în Franţa.
Cel de-al doilea motiv de recurs vizează faptul că instanţa de apel, în mod greşit, nu s-a raportat la dispoziţiile legale în vigoare la data la de 5.05.2015, dată la care intimatei-reclamante i-a fost administrat medicamentul X, pentru afecţiunea „hepatită cronică virală VHC cu fibroză 4 şi viremie înaltă componentă steatozică”, în cadrul Clinicii Y. din Franţa.
În contextul în care la data administrării medicamentului, 5.05.2015, precum şi la data achitării tratamentului de către reclamantă, 6.11.2015, medicamentul nu era inclus în Lista medicamentelor compensate, aprobată prin H.G nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, în cauză nu au fost respectate cerinţele art. 231 din Legea nr. 95/2006, art. 3 alin. (3) din H.G. nr. 720/2008, art. 3 alin. (1) şi alin. (2) din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1301/500/2008, art. 3 alin.(1) şi alin. (2), Cap. II din Anexa la H.G. nr. 304/2014.
A susţinut recurenta că, în mod eronat, s-a apreciat că intimata este îndreptăţită la decontarea contravalorii medicamentului în discuţie, raportându-se la actele normative care au intrat în vigoare în anul 2017, respectiv actele normative prin care medicamentul X a fost inclus în Lista aprobată prin H.G. nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare respectiv: HG nr. 178/2017, în baza unui contract cost – volum - rezultat, în Sublista C, Secţiunea CI, COD BOALA G7 -"Ciroză hepatică"; H.G. nr. 259/2017, în baza unui contract cost – volum - rezultat, în Sublista C, Secţiunea CI, COD BOALA G4 -"Hepatite cronice de etiologie virală B, C şi D".
Instanţa de apel nu a aplicat prevederile art. 2 alin. (3) din H.G. nr. 304/2014, nu a analizat mecanismul includerii în Listă a medicamentelor, situaţia medicamentului X la data de 5.05.2015, medicament care a fost autorizat la solicitarea expresă a deţinătorului de autorizaţie de punere pe piaţă a medicamentului, prin procedura centralizată de către Agenţia Europeană a Medicamentului, conform Regulamentului (CE) nr. 726/2004, numai pentru indicaţiile terapeutice prevăzute expres în rezumatul caracteristicilor produsului (RCP); nu a analizat incidenţa dispoziţiilor art. 3 alin. (1), (2) şi (3) din Anexa la H.G. nr. 304/2014 şi nici incidenţa art. 231 din Legea nr. 95/2006.
Aceste dispoziţii prevăd dreptul asiguraţilor de a beneficia de medicamente cu sau fără contribuţie personală, însă acest drept este condiţionat de existenţa unei prescripţii medicale pentru medicamentul necesar, iar acest medicament trebuie să fie cuprins în lista de medicamente prevăzută la art. 232 din legea anterior evocată, la data administrării medicamentului respectiv.
Una dintre condiţiile esenţiale şi obligatorii pentru decontarea medicamentelor în cadrul sistemului public de asigurări sociale de sănătate este aceea ca medicamentele să se regăsească în lista de medicamente, aprobată, condiţie neîndeplinită în prezenta cauză.
Prin urmare, în opinia recurentei, raţionamentul instanţei de apel nu este conform legii, de vreme ce medicamentele acordate şi decontate de către sistemul de asigurări sociale de sănătate sunt incluse în Lista medicamentelor compensate "în mod explicit", fiind individualizate şi prevăzute expres cu denumirea comună internaţională (DCI).
Cel de-al treilea motiv de recurs vizează faptul că instanţa de apel nu a realizat interpretarea şi aplicarea normelor cu caracter special, prioritare şi de strictă interpretare, în cadrul sistemului public de asigurări sociale de sănătate, care reglementează procedura introducerii medicamentelor în listă şi în protocolul de administrare a medicamentelor. Astfel, deşi cadrul normativ aplicabil cauzei este reglementat clar şi explicit de către legiuitor, instanţa de apel a reţinut în mod greşit "culpa procesuală" a pârâţilor, neanalizând toate prevederile legale aplicabile sau analizându-le superficial şi eronat.
În continuare, recurenta a arătat că nu a fost înţeles faptul că includerea medicamentelor în listă şi în protocoalele terapeutice se realizează numai în condiţiile respectării prevederilor legale, europene şi naţionale, care sunt etapele şi modalităţile procedurii includerii medicamentelor pe Lista anexă la H.G. nr. 720/2008, care este procedura includerii medicamentului X în protocolul de administrare aprobat prin Ordinul nr.1301/500/2008, astfel încât, în mod eronat, instanţa de apel a constatat "culpa procesuală" a pârâţilor.
Tot astfel, nu au fost avute în vedere dispoziţiile Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 861/2014, cu modificările şi completările ulterioare, care reglementează o procedură naţională ca modalitate de transpunere a art. 6 al Directivei 89/105/CEE.
În mod greşit s-a reţinut, în opinia recurentei, faptul că procedura de evaluare naţională a medicamentului a început la data administrării în favoarea reclamantei a medicamentului X (5.05.2015); această procedură a început la nivel naţional la data de 29.06.2015, dată la care deţinătorul de autorizaţie de punere pe piaţă a medicamentului X a solicitat expres ANMDMR evaluarea medicamentului; nu a analizat atribuţiile fiecărei autorităţi publice de resort; nu a analizat competenţa şi rolul deţinătorului de autorizaţie de punere pe piaţă, persoană juridică de drept privat, care, potrivit art. 704 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, este responsabil de punerea pe piaţă a medicamentului şi demarează procedura de autorizare şi procedura de evaluare a medicamentului în vederea includerii acestuia în Listă.
În cauză, nu poate fi vorba de îndeplinirea/neîndeplinirea unor "formalităţi", deoarece procedura de negociere prevăzută de Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 3/1/2015 se finalizează fie prin încheierea contractului cost-volum/cost-volum-rezultat, urmată de includerea în listă a medicamentului, fie prin neîncheierea contractului cost-volum/cost-volum-rezultat, urmată de încheierea unui proces-verbal final de negociere semnat de părţi, ceea ce are drept efect neincluderea în listă a medicamentului, aşa cum rezultă din art. 12 alin. (1) teza finală din O.U.G nr. 77/2011 şi art. 5 alin. (2) din Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 3/1/2015; totodată, potrivit prevederilor acestui din urmă ordin, nu rezultă obligativitatea încheierii, în urma negocierii, a contractelor de tip cost-volum/cost-volum-rezultat, având în vedere că pentru încheierea acestor contracte este necesar acordul pe voinţă al deţinătorilor de autorizaţie de punere pe piaţă al medicamentelor.
Al patrulea motiv de recurs se referă la faptul că instanţa de apel, în soluţia pronunţată, nu a reţinut aplicabilitatea dispoziţiilor art. 217 şi art. 218 din Legea nr. 95/2006.
Dispoziţiile art. 217 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, statuează faptul că asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază, legiuitorul reglementând în mod expres, prin contractul-cadru, condiţiile de acordare a asistenţei medicale în cadrul sistemului a asigurări sociale de sănătate.
Dispoziţiile art. 218 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, prevăd că "asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de prezenta lege, de contractul-cadru şi normele sale de aplicare".
Din aceste norme rezultă clar că legiuitorul român recunoaşte asiguraţilor dreptul de a beneficia de pachetul de servicii de bază numai în condiţiile stabilite de Legea nr. 95/2006, de contractul-cadru şi normele de aplicare.
În acelaşi sens sunt şi dispoziţiile art. 218 alin. (2) lit. d) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora asiguraţii au dreptul "să beneficieze de pachetul de servicii de bază în mod nediscriminatoriu, în condiţiile legii".
În aplicarea Legii nr. 95/2006, actele normative subsecvente reglementează conţinutul pachetului de servicii medicale de bază acordate pe diferitele paliere de asistenţă medicală, precum şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale.
Asiguraţii au acces la servicii medicale pe diferite paliere de asistenţă medicală pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei, după caz, precum şi la servicii conexe actului medical, în funcţie de necesităţi, cu respectarea condiţiilor de acordare ale acestora, reglementate prin actele normative aplicabile sistemului asigurărilor sociale de sănătate.
Al cincilea motiv de recurs vizează faptul că instanţa de apel nu şi-a exercitat pe deplin rolul său în aflarea adevărului, în sensul că nu a stăruit pentru administrarea şi analizarea tuturor probelor necesare stabilirii depline a împrejurărilor de fapt esenţiale în această cauză, nu a analizat probele depuse la dosar de către CNAS şi a prezumat în mod nelegal faptul că reclamanta ar fi urmat tratamentul cu medicamentele Z şi W înainte ca aceasta să opteze pentru deplasarea şi internarea sa, în data de 05 mai 2015, în cadrul clinicii din Paris pentru tratamentul cu medicamentul X.
Medicamentele anterior menţionate sunt prevăzute din anul 2008 şi până în prezent în cadrul Sublistei C, Secţiunea CI, Subsecţiunea G4 „Hepatite cronice de etiologie virală B, C şi D" din Anexa la H.G. nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, iar protocoalele de administrare a acestor medicamente sunt prevăzute la Anexa 1 la Ordinul nr. 1308/500/2008, cu modificările şi completările ulterioare.
Ca atare, în opinia recurentei, s-a ajuns la concluzia eronată că intimata a urmat fără eficienţă tratamentul standard acordat şi decontat de sistemul de asigurări sociale de sănătate, aceasta fiind consecinţa faptului că nu s-au analizat decât sumar documentele depuse la dosar în data de 17.04.2019, din care rezultă faptul că pacienta nu a urmat niciun tratament care se acorda pentru afecţiunea sa, în perioada 2014-05.05.2015.
Pe cale de consecinţă, este evident faptul că pârâţilor nu le poate fi reţinută o culpă sau un comportament abuziv, având în vedere că nu există un drept legitim al reclamantei pe care pârâţii să îl fi nesocotit, aşa cum rezultă cu necesitate din probele administrate şi din interpretarea textelor de lege incidente.
Cu privire la cheltuielile de judecată în cuantum de 8.207 lei, la plata cărora au fost obligaţi pârâţii, s-a arătat că activitatea desfăşurată de avocat în cauză s-a limitat la formularea acţiunii introductive de instanţă şi a apelului, activităţi ce nu justifică cheltuielile de judecată acordate de instanţa de apel, solicitându-se modificarea sentinţei atacate, cu consecinţa respingerii ca neîntemeiate a solicitării de obligare a CNAS la plata cheltuielilor de judecată.
4.2. Recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Ilfov a invocat motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din Codul de procedură civilă şi a solicitat admiterea recursului, cu consecinţa respingerii acţiunii, ca netemeinică şi nelegală.
Pârâta a criticat decizia instanței de apel, în esență, sub următoarele aspecte:
Cu aplicarea greşită a normelor de drept material, instanţa de apel a admis cererea în contextul în care reclamanta nu a urmat niciun tratament în ţară, împrejurare în raport de care nu se poate stabili dacă tratamentul ar fi putut fi eficient în tratarea bolii.
La data de 5.05.2015, precum şi la data de 7.11.2015, perioadă în care reclamanta a efectuat
tratamentul şi l-a achitat în Franţa, medicamentul X nu era inclus în lista medicamentelor compensate care se acordă gratuit asiguraţilor din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate, astfel că nu a fost îndeplinită condiţia obligatorie prevăzută la art. 231 din Legea nr. 95/2006 şi de H.G. nr. 400/2014, potrivit căreia asiguraţii beneficiază de medicamentele care sunt cuprinse în lista medicamentelor compensate care se acordă pe baza de prescripţie medicală.
O condiţie esenţială pentru decontarea medicamentelor prin raportare la art. 3 alin. (1) Cap. II din Anexa 1 la H.G. nr. 304/2014, este ca acesta să se regăsească pe lista de medicamente aprobată de H.G. nr. 720/2008.
Potrivit art. 9 din Anexa 30 la Ordinul MS/ CNAS nr. 619/360/2014, casele de asigurări de sănătate decontează numai medicamentele cu denumirile comerciale prevăzute în Lista cu medicamente, elaborate pe baza Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale - DCI - ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe baza de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, aprobată prin hotărâre a guvernului.
Asistenţa medicală de care a beneficiat reclamanta în Franţa nu se încadrează în tipul de asistenţă medicală prevăzut la art. 1 din Anexa nr. 1 la H.G. nr. 304/2014 şi aceasta nici nu a dovedit îndeplinirea criteriilor pentru care i se putea deconta tratamentul, neexistând o cerere în acest sens.
Împrejurarea că medicamentul X nu se regăseşte în Lista medicamentelor compensate, aprobată prin H.G. nr. 720/2008, nu poate fi catalogată ca o încălcare gravă a dreptului la viaţă şi la sănătate prin raportare la dispoziţiile Convenţiei Europene a Drepturilor Omului, deoarece pentru diagnosticul reclamantei existau alternative de tratament cuprinse în respectiva listă.
În mod eronat şi fără a se face dovada cu documente, instanţa de apel a reţinut că reclamanta a urmat în România tratamentul cu Z şi W fără rezultate satisfăcătoare, astfel că tratamentul administrat pacientei nu ar fi fost eficient pentru tratarea afecţiunii. S-a făcut dovada că reclamanta nu a urmat un astfel de tratament în ţară, însă instanţa de apel şi expertul au ignorat susţinerile şi probele pârâtei. Mai mult decât atât, expertul a preluat în raport integral o serie de afirmaţii ale reclamantei, neprobate.
Totodată, nu au fost respectate criteriile de eligibilitate prevăzute de legislaţia în vigoare, astfel ca reclamanta nu putea beneficia de rambursarea cheltuielilor efectuate pentru tratamentul primit în Franţa.
Din înscrisurile depuse la dosar şi din consultarea Sistemului Informatic Unic Integrat, sistem ce cuprinde toate procedurile medicale, medicamentele şi oricare alt serviciu medical pe care beneficiarul de servicii medicale îl efectuează într-o unitate de stat ori privată, aflate în contract cu vreo casă de asigurări de sănătate din România, nu reiese că reclamanta a urmat în ţară tratamentul recomandat în afecţiunea de care suferea, astfel că nu se poate reţine că acest tratament a fost ineficient.
De asemenea, nu există nicio dovadă că reclamanta a început demersurile în vederea obţinerii documentelor necesare rambursării sumelor aferente.
4.3. Recurentul-pârât Ministerul Sănătăţii a invocat motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din Codul de procedură civilă şi a solicitat admiterea recursului şi casarea deciziei atacate, prin care instanţa a schimbat în tot sentinţa apelată.
A criticat decizia instanței de apel sub următoarele aspecte:
Cu referire la prevederile art. 22 din Codul de procedură civilă, recurentul-pârât a arătat că natura juridică a acţiunii este aceea de acţiune în contencios administrativ, obiectul cererii fiind refuz soluţionare cerere, iar în subsidiar o cerere în despăgubiri, în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1) şi art. 18 alin. (3) din Legea nr. 554/2004.
Pentru a beneficia de tratament în străinătate, reclamanta avea posibilitatea să urmeze două proceduri. Pe de o parte, putea urma procedura reglementată prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 50/2004 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate, procedură pentru care are atribuţii Ministerul Sănătăţii. Pe de altă parte, reclamanta putea urma procedura reglementată prin Ordinul Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 592/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii independenţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, precum şi a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, procedură pentru care are atribuţii Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Recurentul-pârât învederează faptul că Ministerul Sănătăţii este organ al administraţiei publice centrale de specialitate potrivit prevederilor Codului administrativ, iar Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este, potrivit prevederilor art. 276 din Legea nr. 95/2006, instituţie publică, autonomă, de interes naţional, cu personalitate juridică, este organ de specialitate al administraţiei publice centrale, care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate. Aşadar, Ministerul Sănătăţii gestionează fonduri de la bugetul de stat în aplicarea prevederilor Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 50/2004, iar Casa Naţională de Asigurări de Sănătate gestionează fonduri din Fondul Naţional Unic de Asigurări de Sănătate în aplicarea prevederilor Ordinului Preşedintelui CNAS nr. 592/2008.
Distincţia este esenţială, deoarece reclamanta, dacă opta să solicite CNAS obţinerea formularului E 112, în conformitate cu prevederile art. 43 din Ordinul nr. 592/2008, instanţa nu putea obliga Ministerul Sănătăţii la plata în solidar cu CNAS a despăgubirii pretinse de reclamantă. Dacă aceasta opta să fie trimisă la tratament în străinătate cu parcurgerea Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 50/2004, trebuia să solicite Ministerului Sănătăţii aprobarea trimiterii la tratament în străinătate. În acest caz, CNAS nu poate fi obligată să plătească despăgubirea în solidar cu Ministerul Sănătăţii.
Or, aşa cum rezultă din actele dosarului, reclamanta nu a făcut dovada parcurgerii etapelor prevăzute de lege pentru a beneficia de tratament de vreme ce aceasta nu a adresat niciun fel de cerere nici Casei de Asigurări de Sănătate Ilfov, pentru a obţine autorizarea deplasării într-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical prin intermediul formularului E 112, în conformitate cu prevederile art. 43 alin. (1) din Ordinul Preşedintelui CNAS nr. 592/2008, nici Ministerului Sănătăţii pentru a i se aproba trimiterea la tratament în străinătate în conformitate cu Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 50/2004.
Ca atre, în opinia recurentului natura juridică a acţiunii este una de contencios administrativ, fiindu-i aplicabile condiţiile şi termenele legii contenciosului administrativ, obiectul acţiunii fiind acela de refuz soluţionare cerere.
Având în vedere aceste considerente, respectiv lipsa oricărei cereri referitoare la un drept sau la un interes legitim adresate unei autorităţi publice, recurentul consideră că este neîntemeiată acţiunea având obiect principal refuzul nejustificat al autorităţii publice de a rezolva o cerere referitoare la un drept sau la un interes legitim şi obiect subsidiar cererea de despăgubiri pentru daunele materiale şi morale cauzate (art. 18 alin. 3 din Legea nr. 554/2004).
Din considerentele instanţei de apel, potrivit cărora reclamanta a solicitat pârâţilor rambursarea costului medicamentului ce i-a fost administrat în clinica din Franţa ca urmare a faptului că nu a putut beneficia de acest medicament în România, întrucât medicamentul nu era inclus în Lista aprobată prin HG nr. 720/2008, iar dacă ar fi aşteptat includerea medicamentului în listă viaţa i-ar fi fost pusă în pericol, nu rezultă că reclamanta s-ar fi adresat cu o cerere referitoare la un drept sau un interes legitim Ministerului Sănătăţii (potrivit Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 50/2004) sau casei de sănătate la care era asigurată (potrivit Ordinului Preşedintelui CNAS nr. 592/2008).
Cererea referitoare la un drept sau la un interes legitim este esenţială pentru ca instanţa să poată reţine un refuz nejustificat al autorităţii publice căreia i-a fost adresată de a o rezolva.
Faptul că cererea este obligatorie rezultă inclusiv din cauza C-1733/09 Georgi Ivanov Elchinov împotriva Casei Naţionale de Sănătate din Sofia, Bulgaria, invocată în considerente de instanţa de apel. Hotărârea pronunţată de CJUE în favoarea resortisantului bulgar are în vedere situaţia de fapt potrivit căreia acesta a solicitat în prealabil Casei Naţionale de Sănătate din Bulgaria acordarea tratamentului.
Instanţa de apel a omis, în considerentele care au condus la soluţia din apel, tocmai acest element esenţial ce rezultă atât din dezlegarea dată de CJUE în Cauza C-173/09, cât şi din legea contenciosului administrativ.
5. Apărările formulate în cauză
Recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Ilfov a depus întâmpinare la recursurile declarate de pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de asigurări de Sănătate, prin care a solicitat admiterea celor două recursuri, cu consecinţa respingerii acţiunii, ca netemeinică şi nelegală.
Intimata-reclamantă a depus întâmpinare la recursurile declarate de pârâţi, solicitând, în principal, constatarea nulităţii acestora, întrucât motivele de casare sunt invocate pur formal, iar criticile concrete vizează aspecte de netemeinicie. În subsidiar, a solicitat respingerea acestora ca nefondate şi menţinerea deciziei curţii de apel, ca fiind temeinică şi legală, arătând că natura civilă a litigiului a fost lămurită definitiv în regulatorul de competenţă, iar critica privitoare la lipsa rolului activ al instanţei în clarificarea problemei de drept nu poate fi primită în recurs.
Recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a depus întâmpinare la recursul declarat de pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa de Asigurări de Sănătate Ilfov, prin care a solicitat admiterea recursurilor, casarea hotărârii atacate şi, rejudecând cauza, să fie respinsă cererea de chemare în judecată, ca neîntemeiată.
II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie
Examinând decizia recurată, prin prisma criticilor formulate, precum şi prin raportare la actele şi lucrările dosarului şi la dispoziţiile legale aplicabile, Înalta Curte constată că recursurile declarate sunt fondate, în limita și potrivit considerentelor expuse în cele ce succed.
Demersul judiciar dedus judecăţii instanţelor de fond supune prezentului control de legalitate un raport juridic grefat pe asistenţa medicală transfrontalieră (în spaţiul Uniunii Europene), în componenta care vizează rambursarea costului unui tratament medical efectuat în străinătate, fără autorizare prealabilă.
Reclamanta-intimată a afirmat un drept izvorât din calitatea sa de asigurat în cadrul sistemului naţional de asigurări obligatorii de sănătate, solicitând obligarea administratorilor sistemului național de sănătate - respectiv Ministerul Sănătăţii, ca autoritate publică centrală, şi casele de asigurări de sănătate, naţională şi locală - la rambursarea sumei de 49.030,12 euro, reprezentând contravaloarea medicamentului X administrat la o clinică din Franţa, tratament medical de care nu a putut beneficia în România, întrucât acesta a fost inclus în lista de medicamente aprobată prin H.G. nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, abia după administrarea tratamentului şi achitarea integrală de către reclamantă a costului acestuia.
Temeiul juridic invocat în cererea introductivă îl constituie prevederile art. 22 şi 34 din Constituţia României referitoare la dreptul la viaţă, la integritate fizică şi psihică şi la ocrotirea sănătăţii, art. 210 lit. c) şi 211 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, referitoare la dreptul asiguratului la pachetul de servicii medicale de bază, art.2 pct.1 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului şi jurisprudenţa relevantă referitoare la dreptul la viaţă, precum şi Directiva 89/105/CEE şi hotărârea preliminară a CJUE în cauza C-268/13, Elena Petru împotriva Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate Sibiu şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Recunoscând dreptul reclamantei-apelante la recuperarea prejudiciului patrimonial constând în contravaloarea medicamentului care i-a fost administrat într-un alt stat al Uniunii Europene şi obligând pârâţii-intimaţi la plata integrală a cuantumului cheltuielilor efectuate cu acest titlu, instanţa de apel a făcut aplicarea directă şi obligatorie a Regulamentului (CE) nr.883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, mai exact a dispoziţiilor art.20, în înţelesul dat de CJUE dispoziţiilor similare din Regulamentul (CEE) nr.1408/71, astfel cum este acesta reflectat în hotărârea preliminară din cauza C-173/09, în procedura Georgi Ivanov Elchinov împotriva Natsionalna Zdravnoosiguritelna Kasa.
În acest punct, se cuvine a fi redate norma de drept al Uniunii Europene şi răspunsul dat de CJUE întrebărilor preliminare care au vizat o altă dispoziţie cu conţinut similar, dintr-un act juridic de drept derivat, de acelaşi tip.
Astfel, potrivit art. 20 alin. (1) şi (2) din Regulamentul (CE) nr.883/2004 „(1) Cu excepţia cazului în care prezentul regulament prevede altfel, o persoană asigurată care călătoreşte în alt stat membru pentru a beneficia de prestaţii în natură în timpul şederii sale trebuie să solicite autorizarea din partea instituţiei competente. (2) Persoana asigurată care este autorizată de către instituţia competentă să se deplaseze în alt stat membru în scopul de a primi un tratament adaptat stării sale beneficiază de prestaţiile în natură acordate, în numele autorităţii competente, de către instituţia de la locul de şedere, în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei pe care o aplică, ca şi cum ar fi fost asigurată în temeiul legislaţiei menţionate. Autorizaţia se acordă în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză şi în cazul în care acesteia nu i se poate acorda un astfel de tratament într-un termen justificat din punct de vedere medical, avându-se în vedere starea sa actuală de sănătate şi evoluţia probabilă a bolii sale.”
Prin hotărârea preliminară din 5 octombrie 2010, pronunţată în cauza C-173/09, CJUE a dat următoarea interpretare:
„(…) 2) Articolul 49 CE și articolul 22 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii care desfășoară activități independente și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul (CE) nr. 118/97 al Consiliului din 2 decembrie 1996, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul (CE) nr. 1992/2006 al Parlamentului European și al Consiliului din 18 decembrie 2006, se opun reglementării unui stat membru interpretate în sensul că exclude, în toate cazurile, rambursarea cheltuielilor efectuate cu îngrijirile spitalicești acordate fără autorizație prealabilă în alt stat membru.
3) În ce privește îngrijirile medicale care nu pot fi acordate în statul membru al cărui rezident este asiguratul social, articolul 22 alineatul (2) al doilea paragraf din Regulamentul nr. 1408/71, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul nr. 118/97, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul nr. 1992/2006, trebuie interpretat în sensul că o autorizație solicitată în temeiul alineatului (1) litera (c) punctul (i) din același articol nu poate fi refuzată:
– dacă, atunci când prestațiile prevăzute de legislația națională fac obiectul unei liste care nu menționează expres și precis metoda de tratament aplicată, ci definește tipuri de tratament suportate de instituția competentă, s a stabilit, în temeiul principiilor de interpretare uzuale și în urma unei examinări întemeiate pe criterii obiective și nediscriminatorii, care iau în considerare toate elementele medicale pertinente și datele științifice disponibile, că această metodă de tratament corespunde unor tratamente menționate în această listă și
– dacă un tratament alternativ care prezintă același grad de eficacitate nu poate fi aplicat în timp util în statul membru al cărui rezident este asiguratul social.
Același articol se opune ca organele naționale care trebuie să se pronunțe cu privire la o cerere de autorizare prealabilă să prezume, cu ocazia aplicării acestei dispoziții, că îngrijirile spitalicești care nu pot fi acordate în statul membru pe teritoriul căruia are reședința asiguratul social nu se numără printre prestațiile a căror rambursare este prevăzută de legislația acestui stat și, invers, că îngrijirile spitalicești care se numără printre aceste prestații pot fi acordate în statul membru amintit.
4) În cazul în care se stabilește că refuzul de eliberare a unei autorizații necesare în temeiul articolului 22 alineatul (1) litera (c) punctul (i) din Regulamentul nr. 1408/71, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul nr. 118/97, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul nr. 1992/2006, nu a fost întemeiat, deși îngrijirile spitalicești au luat sfârșit, iar cheltuielile aferente acestora au fost efectuate de asiguratul social, instanța națională trebuie să oblige instituția competentă, potrivit normelor de procedură naționale, să ramburseze asiguratului social menționat cuantumul care ar fi fost achitat în mod normal de aceasta din urmă dacă autorizația ar fi fost eliberată în mod adecvat.
Cuantumul menționat este egal cu cel determinat potrivit dispozițiilor legislației aplicabile instituției din statul membru pe teritoriul căruia au fost acordate îngrijirile spitalicești. În cazul în care acest cuantum este inferior celui care ar fi rezultat din aplicarea legislației în vigoare în statul membru al cărui rezident este asiguratul în cazul spitalizării acestuia în acest din urmă stat, trebuie de asemenea acordată asiguratului social de către instituția competentă o rambursare suplimentară care corespunde diferenței dintre aceste două cuantumuri, în limita cheltuielilor efectuate în realitate.”
În litigiul pendinte, instanţa de apel şi-a fundamentat soluţia pe principiile jurisprudenţiale degajate din hotărârea preliminară anterior evocată, prin care CJUE a stabilit că dispoziţiile comunitare corespunzătoare „se opun reglementării unui stat membru interpretate în sensul că exclude, în toate cazurile, rambursarea cheltuielilor efectuate cu îngrijirile spitaliceşti acordate fără autorizaţie prealabilă în alt stat membru” atunci când se poate stabili „că această metodă de tratament corespunde unor tratamente menţionate în această listă şi dacă un tratament alternativ care prezintă acelaşi grad de eficacitate nu poate fi aplicat în timp util în statul membru al cărui rezident este asiguratul social”.
Instanţa de apel a înlăturat, ca nefondate, apărările pârâţilor-intimaţi referitoare la obligativitatea autorizaţiei prealabile şi a includerii explicite a tratamentului medical în lista aprobată prin H.G. nr.720/2008, cu modificările şi completările ulterioare.
Astfel, pe de o parte, a reţinut că tratamentul pentru bolile hepatice de care suferea reclamanta era inclus în lista tratamentelor compensate 100%, ceea ce implică asumarea de către Statul Român a suportării acestuia în cadrul sistemului public de asigurări de sănătate, ca o prioritate pentru sănătatea publică. În plus, la circa 2 ani de la administrarea care a avut ca efect însănătoşirea reclamantei, medicamentul în discuţie a fost inclus în listă, în aceleaşi condiţii de suportare integrală de către stat, având autorizaţie de punere pe piaţă valabilă în toate ţările Uniunii, întârzierea în înscrierea în listă fiind cauzată de neîndeplinirea unor formalităţi de avizare şi negociere.
Pe de altă parte, instanţa de apel a reţinut că reclamanta nu putea obţine în România, în timp util, un tratament alternativ care să prezinte acelaşi grad de eficacitate, fiind îndreptăţită la decontarea medicamentului ce nu i-a putut fi asigurat în ţară din raţiuni străine celor reţinute de către CJUE ca putând justifica excluderea unui tratament din sfera celor care nu sunt asigurate prin sistemul public de asigurări de sănătate.
Principala critică a recurenţilor-pârâţi, comună celor trei recursuri declarate, în esenţă vizează, pe de o parte, aplicarea greşită a normei din Regulamentul (CE) nr.883/2004 în interpretarea dată prin hotărârea preliminară, într-o cauză care are drept premisă o situaţie factuală diferită în raport cu cea din litigiul pendinte, în sensul că resortisantul bulgar solicitase în prealabil, fără succes, autorizarea pentru efectuarea tratamentului care nu figura printre prestaţiile prevăzute de legislaţia bulgară şi suportate de către casa națională de asigurări de sănătate.
Pe de altă parte, recurenţii-pârâţi susţin că instanţa de apel în mod greşit a omis să examineze şi să reţină aplicabilitatea în cauză a Directivei 2011/2014/UE privind aplicarea drepturilor pacienţilor în cadrul asistenţei medicale transfrontaliere, precum şi a legislaţiei naţionale care a transpus-o în ordinea juridică internă, respectiv Legea nr. 95/2006, H.G. nr. 304/2014 şi Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 1301/500/2008, toate cu modificările şi completările ulterioare. Or, edictate fiind în conformitate şi pentru implementarea dreptului Uniunii Europene, normele interne pun la îndemâna pacientului mai multe instrumente şi mecanisme de acces la asistenţă medicală transfrontalieră, între care autorizarea prealabilă (prin eliberarea formularului 112, cu decontarea între casele naţionale de asigurări) ori rambursarea costului tratamentului după efectuarea lui, cu respectarea procedurii şi a condiţiilor prescrise de lege care nu sunt discriminatorii şi nici nu constituie un obstacol pentru libera prestare a serviciilor, fără însă ca reclamanta-intimată să fi recurs la vreuna dintre aceste posibilităţi legale.
Critica este fondată, antrenând incidenţa motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct.8 din Codul de procedură civilă.
Astfel cum s-a reţinut în cele ce preced, dreptul litigios îşi are sorgintea într-un raport juridic grefat pe asistenţa medicală transfrontalieră, mai exact mecanismul juridic pus la dispoziţia pacientului asigurat, pentru rambursarea efectivă a costului unui tratament medical de care a beneficiat în străinătate.
Cu titlu preliminar, Înalta Curte are în vedere că, potrivit unei jurisprudenţe constante a CJUE, „prestaţiile medicale furnizate în schimbul unei remuneraţii se încadrează în domeniul de aplicare al dispoziţiilor referitoare la libera prestare a serviciilor, inclusiv în situaţia în care îngrijirile sunt acordate în cadrul unui spital” (par.36 din Hotărârea din 5 octombrie 2010, cauza C-173/09).
Tot din perspectiva jurisprudenţei aceleiaşi instanţe europene, „suportarea de către sistemul obligatoriu de securitate socială sau de către sistemul naţional de sănătate a costurilor asistenţei medicale acordate în alt stat membru sub rezerva unei autorizări prealabile constituie o limitare a liberei circulaţii a serviciilor” (pct. 38 din Preambulul Directivei 2011/24/UE).
În egală măsură, în privinţa marjei de apreciere recunoscută statelor membre, prezintă relevanţă principiile generale stipulate la punctele 24 şi 40 din Preambulul Directivei UE precitată, potrivit cu care:
(24) „Statele membre ar trebui să se asigure că sunt instituite, pentru asistența medicală acordată pe teritoriul lor, mecanisme pentru protecția pacienților și pentru repararea daunelor în cazul unui prejudiciu și că aceste mecanisme sunt adecvate naturii și amplorii riscului. Cu toate acestea, ar trebui să rămână la latitudinea statului membru să determine natura și modalitățile de funcționare ale unor astfel de mecanisme.”
(40) „În conformitate cu jurisprudența constantă a Curții de Justiție, statele membre pot supune unei autorizări prealabile suportarea costurilor de către sistemul național pentru asistența spitalicească acordată în alt stat membru. Curtea de Justiție a hotărât că această cerință este atât necesară, cât și rezonabilă, întrucât numărul spitalelor, distribuirea geografică și modul de organizare al acestora, echipamentele cu care sunt dotate și chiar natura serviciilor medicale pe care sunt în măsură să le ofere reprezintă aspecte pentru care trebuie să fie posibilă o planificare, în general concepută pentru a satisface diferite nevoi. Curtea de Justiție a hotărât că o astfel de planificare încearcă să asigure existența unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de tratamente spitalicești de înaltă calitate în statul membru vizat. În plus, aceasta vine în întâmpinarea dorinței de a controla costurile și a preveni, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice și umane. Potrivit Curții de Justiție, o astfel de risipă ar crea prejudicii cu atât mai mari, fiind în general recunoscut că sectorul asistenței spitalicești generează costuri considerabile și că acesta trebuie să satisfacă nevoi în creștere, în timp ce resursele financiare puse la dispoziție pentru asistența medicală nu sunt nelimitate, oricare ar fi modul de finanțare aplicat.”
Înalta Curte are în vedere că transpunerea Directivei 2011/24/UE în ordinea juridică internă s-a realizat prin Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, iar la nivelul legislaţiei naţionale secundare, prin HG nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră, cu modificările şi completările ulterioare, H.G. nr.720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, şi Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 1301/500/2008, cu modificările şi completările ulterioare (cele din urmă acte normative vizând aprobarea listei de medicamente şi a protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor).
Dreptul intern a fost, însă, înlăturat fără o examinare efectivă în cadrul raţionamentului juridic al instanţei de apel, care şi-a fundamentat soluţia, în mod exclusiv şi mecanic, pe efectul direct al dispoziţiilor art.20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, în înţelesul dat de CJUE dispoziţiilor corespunzătoare din Regulamentul (CEE) nr.1408/71, astfel cum este reflectată această interpretare în cauza C-137/09, fiind ignorată împrejurarea că situaţia factuală premisă vizată de întrebările preliminare prezintă, în raport cu cea dedusă judecăţii în litigiul pendinte, nu doar similitudini, ci şi deosebiri de substanţă, între care şi aspectul că autorizarea prealabilă a asistenţei medicale transfrontaliere, refuzată, fusese solicitată de către resortisantul bulgar.
Construcţia argumentativă a instanței de prim control judiciar este greşită, întrucât, în primul rând, omite a realiza necesara corelare dintre efectele regulamentului şi directivei, ca izvoare de drept derivat al Uniunii Europene.
Se cuvine a aminti, din acest unghi de analiză, prevederile art. 288 alin. (2) şi (3) TFUE potrivit cu care „Regulamentul are aplicabilitate generală. Acesta este obligatoriu în toate elementele sale şi se aplică direct în fiecare stat membru. Directiva este obligatorie pentru fiecare stat membru destinatar cu privire la rezultatul care trebuie atins, lăsând autorităţilor naţionale competenţa în ceea ce priveşte forma şi mijloacele”.
Aşadar, directiva impune rezultatele şi lasă destinatarilor competența în ceea ce priveşte forma şi mijloacele pentru a atinge rezultatele urmărite, în termenele stabilite. Prin urmare, spre deosebire de regulament, care este obligatoriu în „toate elementele sale” (atât obiectivele stabilite, cât şi mijloacele prin intermediul cărora pot fi îndeplinite) şi are efect direct, directiva este obligatorie numai cu privire la scopul final propus.
În alţi termeni, regulamentul este o normă de rezultat, dar şi de mijloace, în vreme ce directiva este o normă doar de rezultat.
Înalta Curte are în vedere că, potrivit art. 2 lit. m) (Relaţia cu alte dispoziţii ale Uniunii), Directiva 2011/24/UE se aplică fără a aduce atingere Regulamentului (CE) nr.883/2004, o dispoziţie similară fiind consacrată în legislaţia naţională, respectiv art. 902 alin. (2) lit. c) din Legea nr. 95/2006, potrivit cu care Titlul XIX (Asistenţă medicală transfrontalieră) nu aduce atingere obligaţiilor statului român instituite în temeiul Regulamentului (CE) nr. 883/2004.
Or, pentru atingerea rezultatului final urmărit - facilitarea accesului la asistenţă medicală transfrontalieră sigură şi de înaltă calitate, promovarea cooperării şi clarificarea relaţiei cu Regulamentul (CE) nr.883/2004 (conform art.1 alin.(1) din Directivă) - şi în virtutea competenţei naţionale în materie de organizare şi prestare a serviciilor de sănătate şi de asistenţă medicală, Statul Român a reglementat în dreptul intern procedurile şi condiţiile legale referitoare la asistenţa medicală transfrontalieră, în domeniul rambursării efective a costurilor asistenţei medicale acordate într-un alt stat membru după ce pacientul a beneficiat de tratament, ipoteză care interesează litigiul pendinte.
Este vorba despre Capitolul IV cu denumirea marginală ”Rambursarea costurilor” din cuprinsul Legii nr. 95/2006, modificată şi completată, şi Capitolul II cu denumirea marginală „Metodologia de rambursare a preţurilor/tarifelor reprezentând contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere, inclusiv nivelul acestora” din cuprinsul Normelor metodologice aprobate prin HG nr. 304/2014, modificată şi completată, coroborate cu celelalte norme interne secundare prin care au fost aprobate atât lista de medicamente, cât şi protocoalele de administrare a acestora, enunţate în cele ce preced.
Drept urmare, fiind clarificată, atât la nivelul dreptului Uniunii, cât şi al celui naţional, relaţia dintre Regulamentul şi Directiva antereferite, în mod greşit instanța de apel a omis să examineze, din perspectiva dreptului intern, existenţa/inexistența refuzului administratorilor sistemului naţional de sănătate de a rambursa efectiv costul medicamentului suportat de beneficiarul tratamentului.
Aceasta întrucât, numai un eventual refuz administrativ, cu care s-ar fi soldat demersul pacientului asigurat ce a recurs la instrumentele şi mecanismele de acordare a asistenţei medicale transfrontaliere (în modalitatea rambursării costului tratamentului, în cadrul unor proceduri şi condiţii anume prescrise), ar fi putut avea semnificaţia unei restricţii a liberei prestări a serviciilor, care să aducă în discuţie, în virtutea principiului proporţionalităţii, testul necesităţii şi al echilibrului, în raport cu obiectivele legitime declarate în dreptul naţional.
Altfel spus, pentru a se fi putut face aplicabilitatea efectului direct al Regulamentului UE, instanţa de apel era ţinută mai întâi a stabili, pe de o parte, dacă şi în ce măsură legislaţia naţională împiedică accesul pacientului la tratamentul medical în străinătate, iar, pe de altă parte, dacă această limitare sau restricţie este cauzată de acţiuni/inacţiuni ale statului sau, dimpotrivă, de comportamentul pacientului care nu a respectat procedurile instituite în dreptul intern, în scopul verificării îndeplinirii condiţiilor stipulate în acord cu marja de apreciere recunoscută statelor membre prin dreptul unional.
Raportat considerentelor expuse, Înalta Curte constată că soluţia dată cererii de apel echivalează cu nerezolvarea fondului cauzei, sancţionată cu casarea deciziei recurate şi trimiterea cauzei spre rejudecare, fiind de prisos a examina şi celelalte critici ale recurenţilor-pârâţi.
În consecinţă, în baza art. 488 alin. (1) pct. 8, art. 496 şi art. 497 din Codul de procedură civilă, pentru a asigura o judecată unitară a cauzei, Înalta Curte a admis recursurile declarate şi a casat decizia atacată, cu trimiterea cauzei la aceeaşi curte de apel pentru rejudecare.
Urmează ca instanța de trimitere să se pronunţe asupra raportului juridic litigios ţinând seama şi de celelalte critici ale recurenţilor-pârâţi.
De asemenea, instanţa de trimitere va avea în vedere, la examinarea aplicabilităţii efectului direct al Regulamentului (CE) nr. 883/2004 şi a principiilor jurisprudenţiale degajate din hotărârea preliminară pronunţată în cauza C-173/09, nu doar similitudinile, ci şi diferenţele relevate de circumstanţele factuale premisă (între care, faptul că s-a solicitat autorizarea prealabilă a tratamentului).
Deopotrivă, instanţa de trimitere va efectua cuvenita şi necesara corelare cu Directiva 2011/2014/UE şi va examina dreptul naţional, prin intermediul căruia a fost aceasta transpusă în ordinea juridică internă, din perspectiva existenţei/inexistenţei refuzului administrativ de rambursare efectivă a costului medicamentului şi, după caz, a caracterului justificat/nejustificat al acestuia, ţinând seama şi de principiul autonomiei procedurale a statelor membre consacrat în dreptul Uniunii.