Şedinţa publică din data de 26 ianuarie 2024
Asupra recursului de faţă;
Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:
1. Cererea de chemare în judecată
Prin acţiunea formulată reclamanta A. S.R.L., în nume propriu, precum şi în calitate de reprezentant legal al B., A., A. S.A., C., D., E., A., A., F., G. şi H., a chemat în judecată pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, solicitând instanţei ca, prin hotărârea pe care o va pronunţa, să dispună anularea notificării nr. x/29.10.2015 transmisă către A. S.R.L. de către CNAS prin care au fost comunicate datele în vederea stabilirii, declarării şi achitării contribuţiei clawback aferentă trimestrului III al anului 2015 şi anularea adresei nr. x/11.02.2016, prin care CNAS a răspuns contestaţiei administrative formulate de reclamantă.
2. Soluţia instanţei de fond
Curtea de Apel Bucureşti-VECHE, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 1516 din 26 octombrie 2021, judecând cauza în fond, după casare, a admis acţiunea formulată de reclamanta A. S.R.L., în nume propriu, precum şi în calitate de reprezentant legal al B., A., A. S.A., C., D., E., A., A., F., G. şi H., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi, pe cale de consecinţă, a anulat notificarea nr. x/29.10.2015 şi adresa nr. x/11.02.2016 emise de pârâtă.
3. Calea de atac exercitată
Împotriva hotărârii instanţei de fond pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a declarat recurs, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.
După o amplă prezentare a situaţiei de fapt, în motivarea recursului se arată că în mod greşit a reţinut instanţa de fond că reclamanta A. S.R.L. nu trebuie să plătească contribuţie trimestrială pentru codurile CM W52349003 şi W52350003.
O altă critică vizează reţinerea potrivit căreia "reclamanta a fost obligată să achite contribuţie trimestriala pentru mai multe medicamente care nu au fost consumate în perioada de referinţă şi pe care nu le-a declarat în lista depusă".
Reţinerea instanţei de fond potrivit căreia, "în cauză, în anexă au fost incluse medicamente pentru care reclamanta nu datorează contribuţie, nefiind declarate de către aceasta în lista de medicamente pentru care datorează contribuţia", nu este conformă cu realitatea, din înscrisurile aflate la dosarul cauzei rezultând faptul că toate sumele achitate de către reclamante au fost aferente medicamentelor declarate de către acestea inclusiv în declaraţia aferentă trimestrului III 2015, medicamente care, de altfel se regăseau în portofoliile proprii.
Au fost depuse la dosarul cauzei documente din care rezultă că CNAS, prin intermediul caselor de asigurări de sănătate, a efectuat verificări la furnizorii de servicii medicale şi medicamente care au raportat, la nivelul trimestrului III 2015, pe codurile CIM contestate de către intimata - reclamantă, iar în urma controlului a rezultat că sumele transmise în notificare sunt corecte, medicamentele consumate în trimestrul de referinţă aparţinând reclamantelor, fiind declarate de reclamante în declaraţia trimestrială aferentă trimestrului III 2015.
Având în vedere că legiuitorul a înţeles să stabilească în mod expres că obligaţia plăţii contribuţiei trimestriale nu se restrânge doar la medicamentele incluse în Lista medicamentelor compensate şi gratuite, ci se referă şi la medicamentele care sunt utilizate în tratamentul spitalicesc, toate codurile CIM anterior menţionate au fost introduse în mod corect în consumul aferent trimestrului III 2015, deoarece acestea au fost consumate numai în spitale şi centre de dializă (circuit închis).
Mai mult decât atât, toate aceste medicamente au fost listate în CANAMED, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 810/2015 pentru aprobarea preţurilor maximale ale medicamentelor utilizate/comercializate de către furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţie contractuală cu MS, casele de asigurări de sănătate şi/sau direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, cuprinse în Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor autorizate de punere pe piaţă în România şi a preţurilor de referinţă generice ale acestora, cu modificările şi completările ulterioare, inclusiv pentru trimestrul III 2015, fiind astfel evident faptul că preţul acestor medicamente a fost solicitat de reprezentantul deţinătorului de autorizaţie de punere pe piaţă prin raportare la prevederile Ordinul ministrului sănătăţii nr. 75/2009 pentru aprobarea Normelor privind modul de calcul al preţurilor la medicamentele de uz uman, cu modificările şi completările ulterioare, în care la art. 1 din anexa 1, se precizează, că acesta se aplică tuturor medicamentelor de uz uman pentru care a fost emisă o autorizaţie de punere pe piaţă valabilă pe teritoriul României şi care se comercializează pe teritoriul României în conformitate cu prevederile legii.
De asemenea, aceste medicamente au fost declarate de reclamantă în Lista actualizată a medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială aferentă trimestrului III 2015 (adresa înregistrată la CNAS sub nr. x/15.10.2015).
Prin urmare, atât timp cât reclamanta la momentul la care a încasat aceste sume nu a contestat în niciun mod consumul de medicamente, înseamnă că l-a acceptat, fiind în totalitate de acord cu acesta. Reaua credinţă a reclamantei rezultă cu certitudine din faptul ca înţelege să conteste consumul de medicamente decontat din fond, doar în situaţia în care are obligaţia plăţii contribuţiei trimestriale, nu şi atunci când a încasat sumele decontate din bugetul FNUASS . Or, o atare situaţie este de neconceput, reclamanta având obligaţia legală de a achita contribuţia trimestrială în conformitate cu prevederile legale,
Totodată, recurenta arată faptul că veniturile realizate ca urmare a aplicării contribuţiei trimestriale potrivit O.U.G. nr. 77/2011, respectiv pentru trimestrul III 2015, constituie venituri la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi sunt folosite pentru medicamente incluse în programele naţionale de sănătate, pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală şi pentru servicii medicale, potrivit art. 7 din actul normativ mai sus menţionat.
Având în vedere că sumele plătite de deţinătorii de autorizaţii de punere pe piaţă a medicamentelor, deci inclusiv de intimata - reclamantă din prezenta cauză, sunt folosite pentru medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, precum şi pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă (decontate în cadrul plăţii pe serviciu medical), în condiţiile neefectuării plăţii ar rezulta o pagubă pentru Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, ceea ce ar conduce la îngrădirea accesului la medicamente al asiguraţilor.
În susţinerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii şi practică judiciară
4. Apărările formulate în cauză
Intimata A. S.R.L. a formulat note scrise prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.
5. Soluţia instanţei de recurs
Analizând sentinţa atacată, prin prisma criticilor formulate de recurentă, a apărărilor intimatei, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.
Pentru a ajunge la această soluţie instanţa a avut în vedere considerentele în continuare arătate.
Din actele şi lucrările dosarului rezultă că prin notificarea x/29.10.2015, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate i-a comunicat reclamantei că, valoarea procentului "p" pentru trimestrul III 2015 este de 12,35%, unde elementele CTt şi Bat din formula de calcul a procentului "p" prevăzută la art. 3 alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011 aprobată prin Legea nr. 184/2015 şi la art. 7 din O.G. nr. 17/2012, nu includ taxa pe valoarea adăugată, iar Bat este de 1.515 milioane RON.
Prin aceeaşi notificare pârâta i-a comunicat reclamantei că valoarea aferentă consumului de medicamente pentru trimestrul III 2015, suportat din Fondul naţional unic de asigurări de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii pentru medicamentele din lista depusă pentru care se datorează contribuţia trimestrială este prevăzută în anexă şi conţine TVA, urmând ca această să fie dedusă de fiecare persoană obligată la plata contribuţiei trimestriale, conform prevederilor art. 5 alin. (3) din O.U.G. nr. 77/2011.
Împotriva acestei notificări, reclamanta a formulat contestaţie.
Prin adresa nr. x/11.02.2016, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate i-a comunicat reclamantei răspunsul la contestaţia formulată, admiţând că au existat unele erori în selectarea codurilor CIM de către furnizorii de servicii medicale, dar care nu au afectat valoarea consumului de medicamente.
Prin decizia de casare s-a reţinut că nu au fost analizate argumentele din cererea de chemare în judecată potrivit cărora notificarea nu este motivată, reclamanta nu este reprezentant legal al I.., iar datele din notificare referitoare la anumite medicamente sunt eronate.
În rejudecare, Curtea de Apel a admis acţiunea, soluţie pe care instanţa de control judiciar o împărtăşeşte.
Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat în ceea ce priveşte instituirea obligaţiei J. de plată a contribuţiei clawback în numele/pe seama unei entităţi pentru care J. nu acţionează în calitate de reprezentant legal în sensul O.U.G. nr. 77/2011 - respectiv I., deoarece J. nu a avut şi nu are mandat de la I. în sensul O.U.G. nr. 77/2011, respectiv de a acţiona în calitate de reprezentant legal pe aspectul contribuţiei clawback, iar CNAS nu poate nominaliza din oficiu şi nu poate impune o contribuţie în numele acestei entităţi.
Astfel fiind, în mod corect a reţinut prima instanţă faptul că, potrivit art. 2 din O.G. 77 reprezentantul legal este persoana juridică română care este împuternicită de către deţinătorul de autorizaţie de punere pe piaţă care nu este persoană juridică română pentru a aduce la îndeplinire obligaţiile prevăzute de acest act normativ şi, prin urmare, în lipsa unei astfel de împuterniciri dată de către I. către J., CNAS nu poate impune J. să achite o contribuţie clawback în numele şi pe seama I..
De asemenea, instanţa de fond temeinic şi legal a apreciat că nu are relevanţă dacă respectivele medicamente se află sau nu în portofoliul gestionat de J. pe aspecte de clawback, pentru că una este obligaţia de plată în numele şi pe seama unei entităţi pentru care J. a primit împuternicire în materie clawback (E.) şi altceva este crearea de către CNAS a unui raport juridic între J. şi I..
Totodată, se reţine că reclamanta în mod corect a arătat că dacă nu i-au fost puse la dispoziţie informaţiile necesare, nu putea şti dacă valorile respective sunt corespunzătoare unui medicament eliberat compensat, dar cu un alt CIM, ori dacă este vorba despre o eroare.
Nici susţinerea potrivit căreia aceste medicamente se află în CANAMED nu poate fi primită, deoarece CANAMED nu are legătură directă cu medicamentele care se eliberează compensat sau gratuit.
CANAMED priveşte exclusiv preţul medicamentelor care au fost autorizate a fi puse pe piaţă în România, fiind în esenţă Catalogul naţional al preturilor medicamentelor de uz uman.
Prin urmare, încasarea preţului medicamentelor livrate în sistemul de sănătate nu poate echivala cu recunoaşterea legalităţii şi corectitudinii modului de stabilire a contribuţiei clawback pe trimestrul III 2015.
În ceea ce priveşte susţinerea CNAS potrivit căreia sumele compensate de la buget ar ajunge înapoi la plătitorii taxei Înalta Curte constată că aceasta este neîntemeiată şi nu poate fi primită, având în vedere însuşi mecanismul taxei claw-back.
Plătitorii acestei taxe susţin/achită prin plata acestei contribuţii claw-back diferenţa dintre bugetul alocat de statul român pentru medicamentele compensate şi valoarea efectivă a sumelor compensate.
Mecanismul clawback nu produce un astfel de pretins efect în sensul celor susţinute de recurenta-pârâtă. Deţinătorul de autorizaţie de punere pe piaţă îşi încasează numai preţul la care a acesta a vândut medicamentul către distribuitorul său.
Ceea ce achită statul este valoarea pe care nu o achită pacientul din preţul medicamentului eliberat compensat, preţ care nu este identic cu preţul de vânzare de către deţinătorul de autorizaţie de punere pe piaţă.
De altfel, destinaţia sumelor obţinute ca urmare a încasării contribuţiei clawback folosirea acestora pentru medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, medicamentele cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratament spitalicesc, precum şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale prin centrele de dializă, este nerelevantă într-un litigiu ce are ca obiect anularea actelor administrative prin care au fost stabiliţi indicatorii pe baza cărora se calculează această contribuţie, pentru trimestrul de referinţă.
În raport cu cele reţinute, Înalta Curte constată că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect şi legal starea de fapt dedusă judecăţii, hotărârea pronunţată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispoziţiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului şi a probatoriilor administrate.
Prin urmare, instanţa constată că susţinerile şi criticile recurentei sunt neîntemeiate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală.
6. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs
Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
D E C I D E
Respinge recursul declarat de recurenta - pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei civile nr. 1516 din 26 octombrie 2021, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti - VECHE, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.
Definitivă.
Pronunţată astăzi, 26 ianuarie 2024, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.