Acţiune în anularea unei hotărâri arbitrale pronunţată de Comisia Centrală de Arbitraj din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Natura litigiului
H.G. nr. 262/2010
Ordinul nr. 265/408/2010
Codul de procedură civilă 1865, art. 1
În conformitate cu prevederile art. 6 alin. 1 din H.G. nr. 262/2010 „Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, inclusiv furnizorii prin care se derulează programele naţionale de sănătate şi casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile”.
Prin urmare, acţiunea având ca obiect anularea unei hotărâri arbitrale pronunţată de Comisia Centrală de Arbitraj din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate prin care a fost respinsă cererea unei instituţii spitaliceşti de obligare a unei structuri judeţene a casei Naţionale de Sănătate de a-i deconta serviciile medicale realizate în condiţiile Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, are o natură civilă, urmând a fi judecată de instanţele de drept comun.
Decizia nr. 530 din 10 februarie 2015
Prin acţiunea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti Secţia a VIII a Contencios Administrativ şi Fiscal la data de 05.06.2012 reclamantul Spitalul Municipal de Urgenta A, a solicitat ca prin hotărârea ce se va pronunţa să se dispună anularea hotărârii arbitrale nr. 11 pronunţată în data de 28.04.2011 de Comisia Centrala de Arbitraj din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în urma soluţionării cererii de arbitrare formulată de Spitalul Municipal de Urgenta M împotriva paratei, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate B.
În motivarea cererii reclamantul a arătat că, prin cererea de arbitrare formulata, a solicitat obligarea paratei la recunoaşterea si decontarea serviciilor medicale realizate de reclamant în luna decembrie 2010 în sumă de 1.843.211,38 lei, in baza Contractului de Furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. 166, care stipulează drepturi si obligaţii pentru ambele părţi semnatare.
S-a arătat că prin hotărârea pronunţata, Comisia Centrala de Arbitraj a respins cererea de arbitrare formulata de Spitalul Municipal de Urgenta A, argumentând că pârâta a decontat reclamantei servicii medicale spitaliceşti in limita contractului, in care erau stipulate condiţiile decontării serviciilor.
S-a precizat ca si la contractele anterioare aferente anilor 2008, 2009 si la contractul de furnizare de servicii spitaliceşti aferent anului 2010 încheiat cu CAS B, sumele contractate au fost suplimentate, iar aceste modificări au făcut obiectul unor acte adiţionale, aceasta modalitate fiind prevăzuta si in lege.
A considerat ca hotărârea pronunţata este ilegala întrucât încalcă dispoziţiile art. 6 din H.G. nr. 262/2010 şi că nu s-a tinut cont de dispoziţiile art. 17 din anexa 17 a OMS nr. 265/408/2010.
A mai susţinut reclamanta că a respectat prevederile legale, solicitând plata acestor servicii medicale efectuate în luna decembrie în baza facturii emise si a documentelor justificative, iar valoarea acestora nu a depăşit 5% din media lunara a primelor 11 luni a anului precedent, astfel că şi CAS B este obligata să pună în aplicare prevederile H.G. nr. 262/2010 şi a Ordinului 265/408/2010.
S-a solicitat admiterea cererii şi anularea hotărârii pronunţata de Comisia de Arbitraj, iar pe fond, admiterea acţiunii, in sensul obligării CAS B la plata sumei de 1.843.211,38 Ron, reprezentând servicii medicale realizate de Spitalul Municipal de Urgenta A in luna decembrie 2010 si validate de Scoală Naţionala de Sănătate Publica, Management si Perfecţionare in Domeniul Sanitar.
În drept acţiunea a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 364, 365, 366, 342 din Codul de procedura civila, art. 6 alin. 3) si 4) din HG nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010 si art. 17 anexa 17 din Ordinul 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări socialei de sănătate pentru anul 2010.
Pârâta, Casa de Asigurări de Sănătate B a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea cererii reclamantei ca fiind inadmisibilă, arătând în esenţă că motivele pentru care se poate formula o contestaţie in anulare sunt prevăzute expres si limitativ în, art. 40 din Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 98/2004 pentru aprobarea Regulamentului privind activitatea arbitrilor din Comisia centrala de arbitraj pentru soluţionarea litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale si casele de asigurări de sănătate şi art. 364 din Codul de procedura civila.
Hotărârea instanţei de fond
Prin Sentinţa nr. 5445 din 2 octombrie 2012 a Curţii de Apel Bucureşti Secţia a VIII a Contencios Administrativ şi Fiscal s-a admis contestaţia formulată de reclamantul Spitalul Municipal de Urgenţă A în contradictoriu cu pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate B; s-a anulat hotărârea arbitrară nr.11/28.04.2011 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul CNAS; s-a admis în parte acţiunea. A fost obligată pârâta să procedeze la contractarea şi decontarea serviciilor medicale realizate în luna decembrie 2010 de către reclamantă, care se încadrează în prevederile art.6 alin.3 şi 4 din Contractul cadru. S-a respins capătul 1 şi 3 de cerere ca rămase fără obiect.
A reţinut prima instanţă sub aspectul situaţiei de fapt, că intre părţi s-a încheiat Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. 166, la data de 30.04.2010 care stipulează drepturi şi obligaţii pentru ambele părţi semnatare, în baza prevederilor căruia s-au desfăşurat relaţii contractuale până la data de 31.12.2010,
Totodată s-a reţinut că valoarea contractului pentru asistenţă spitaliceasca din trimestrul IV 2010 nu a fost asigurata decât in proporţie de 58,11% din necesarul fondurilor pentru asigurarea serviciilor medicale, raportându-se la media lunilor anterioare şi că în lunile octombrie, noiembrie 2010 s-a remarcat o creştere a adresabilităţii, argumentat de prestarea serviciilor medicale către asiguraţii, care provin din alte judeţe, cat şi din zone care nu sunt deservite în mod curent de Spitalul Municipal de Urgenta A, luându-se decizia de creştere a numărului de internări, după epuizarea posibilităţii de înscriere pe listele de aşteptare, ţinând cont că majoritatea cazurilor prezentate au fost urgente.
S-a constatat că această situaţie de fapt nu a fost contestată de CNAS, cu ocazia întâlnirii de mediere din data de 01.03.2011, însă că urmare a întâlnirii de mediere s-a stabilit continuarea procedurii de arbitraj, pentru neplata serviciilor medicale pentru decembrie 2010, iar referitor la trimestrul I 2011, părţile au precizat că, deşi există divergenţe referitoare la decontarea serviciilor medicale furnizate în luna decembrie 2010 şi implicit la stabilirea valorii actului adiţional de angajare a sumelor pentru trimestrul I 2011, la data de 28.02.2011, s-a încheiat actul adiţional pentru angajarea sumelor pentru trimestrul I 2011.
S-a arătat in sentinţa atacată că reclamanta a susţinut că serviciile medicale realizate în luna decembrie se încadrează in prevederile art. 6 alin. 3 si 4 din HG NR 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, astfel încât suma necontractata de 1.843.211,38 lei pentru serviciile medicale efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost înregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs şi se înregistrează atât la plăţi, cât şi la cheltuieli în anul curent din creditele bugetare aprobate.
Totodată, s-a luat act că pârâta a susţinut că condiţia stabilita de legiuitor pentru contractarea si decontarea de servicii medicale efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru a putea fi considerate angajamente legale ale anului în curs si pentru a fi înregistrate atât la plăţi, cât şi la cheltuieli în anul curent, este aceea ca acestea nu pot depăşi creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate, ori fata de fila de buget transmisa de CNAS către CAS B, aceasta condiţie nu este îndeplinită, fiind invocate prevederile art. 6 din HG nr.262/2010, pentru aprobarea Contractului Cadru
Or, în contextul în care, contractul încheiat între părţi este un contract administrativ, de furnizare de servicii medicale spitaliceşti şi nu un contract comercial, iar depăşirea valorilor stabilite nu poate fi controlată şi acordarea de servicii medicală sistată la o dată stabilită de una din părţile contractuale, s-a apreciat că devin aplicabile dispoziţiile art. 6 alin.3 şi 4 din HG nr.262/2010, care reprezintă temeiul legal pentru finanţarea depăşirilor valorilor stabilite, pentru serviciile medicale prestate, care au condus la depăşirea sumelor contractate.
In condiţiile in care reclamantul nu putea refuza prestarea de servicii medicale pacienţilor care s-au adresat Spitalului Municipal de Urgenţă A, în acea perioadă în număr mare cu consecinţa depăşirii plafonului alocat, acestuia trebuiau să se aplice dispoziţiile invocate, lucru care de altfel s-a realizat, însă nu ca o recunoaştere a pretenţiilor spitalului.
Deşi pârâta a invocat prevederea inserata de legiuitor la art. 13 al contractului, care ar justifica refuzul exprimat, s-a constatat că serviciile medicale nu au fost prestate peste prevederile contractuale, nefăcându-se dovada că serviciile medicale prestate de spital au fost nelegal acordate, fiind doar depăşit plafonul alocat pentru trimestrul IV a anului 2010, în luna decembrie.
Totodată, a arătat judecătorul fondului că reclamantul nu avea cum să anticipeze afluxul de pacienţi din perioada decembrie 2010.
S-a arătat in sentinţa recurată că încheierea actului adiţional este o obligaţie a Casei de asigurări de asigurări potrivit art.6 din HG nr.262/2010, pentru angajarea sumelor, lucru care de altfel s-a şi întâmplat, şi că pârâta nu are nici un motiv să nu recunoască prestarea serviciilor medicale de către reclamant, în luna decembrie 2010, care, din cauza numărului mare de pacienţi au fost de natură să depăşească plafonul alocat iniţial.
A apreciat Curtea de apel că, în mod corect a susţinut reclamantul că, prin contractarea în anul 2010 a unui număr de 16.924 cazuri externare DRG, 422 cronici, 7167 spitalizări de zi, s-a limitat dreptul pacienţilor de a avea acces la servicii medicale de calitate şi totodată s-au adus grave prejudicii întregii activităţi medicale a spitalului.
S-a arătat că la data contractării nu s-au avut în vedere realităţile statistice, astfel încât depăşirea numărului de pacienţi a reprezentat un risc asumat, ce trebuia acoperit, în condiţiile art. 6 alin.3 şi 4 din HG nr.262/2010.
Faţă de aceste considerente, Curtea de apel a admis contestaţia, a anulat hotărârea arbitrară nr.11/28.04.2011 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul CNAS şi pe fond a admis în parte acţiunea in sensul obligării pârâtei să procedeze la contractarea şi decontarea serviciilor medicale realizate în luna decembrie 2010 de către reclamantă, care se încadrează în prevederile art.6 alin.3 şi 4 din Contractul cadru.
De asemenea, au fost respins capetele 1 şi 3 de cerere, prin care reclamanta a solicitat obligarea pârâtei la încheierea actului adiţional pe trimestrul I 2011 şi la deblocarea situaţiei, aşa cum s-a arătat în considerentele hotărârii, ca rămase fără obiect.
Împotriva acestei sentinţe a formulat recurs pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate B, criticând-o pentru nelegalitate şi netemeinicie în esenţă pentru următoarele motive:
-Instanţa a interpretat in mod greşit atât apărările si dovezile invocate de instituţia recurentă cat si textele de lege aplicabile in situaţia de fapt care face obiectul acestui dosar . În mod greşit instanţa de fond nu a ţinut cont de faptul că, condiţia stabilita de legiuitor pentru contractarea si decontarea de servicii medicale efectuate în luna decembrie 2010, pentru a putea fi considerate angajamente legale ale anului în curs si pentru a fi înregistrate atât la plăţi, cât şi la cheltuieli în anul curent, este aceea ca acestea nu pot depăşi creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate, ori fata de fila de buget transmisa de CNAS instituţiei recurente, aceasta condiţie nu este îndeplinită .
Instanţa de fond a ignorat prevederea inserată de legiuitor la art.13 al contractului de servicii medicale încheiat intre Spitalul de Urgenta A şi Casa de Asigurări de Sănătate B care justifica de asemenea refuzul exprimat de instituţia recurentă precum şi solicitarea de respingere a cererii ca fiind o solicitare nelegală şi netemeinică.
-În ce priveşte susţinerea instanţei de fond cu privire la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, se constată faptul că în conformitate cu prevederile H.G. nr.262/2010, art.6 alin. l „Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale medicamente, dispozitive medicale, inclusiv furnizorii prin care se derulează programele naţionale de sănătate şi casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile”
Considerentele şi soluţia instanţei de recurs:
Analizând cererea de recurs, motivele invocate, normele legale incidente în cauză precum şi în conformitate cu prevederile art. 3041 Cod procedură civilă, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie constată că în cauză sunt incidente prevederile art. 304 pct. 3CPC privind soluţionarea cauzei de către o instanţă necompetentă material şi urmează a se pronunţa cu prioritate asupra acestui motiv invocat din oficiu.
Se constată astfel că, reclamantul Spitalul Municipal de Urgenţă A a solicitat prin cererea de chemare în judecată anularea hotărârii arbitrale nr. 11 pronunţată în data de 28 aprilie 2011 de Comisia Centrală de Arbitraj din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cererea fiind întemeiată în drept pe dispoziţiile art. 6 alin. 3 şi 4 din H.G. nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale pentru anul 2010 şi art. 17 din anexa 17 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010.
Aceste prevederi legale stau la baza contractului de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat între CAS B şi Unitatea sanitară cu paturi Spitalul Municipal de Urgenţă A nr. 166/30 aprilie 2010.
În conformitate cu prevederile art. 6 alin. 1 din H.G. nr. 262/2010 „Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, inclusiv furnizorii prin care se derulează programele naţionale de sănătate şi casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile”.
Instanţa de fond în mod greşit a soluţionat acţiunea cu încălcarea competenţei materiale a Secţiei civile a judecătoriei competente.
Judecătorul fondului nu poate trece peste norma legală imperativă privind natura raporturilor dintre furnizorii de servicii medicale şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aşa cum rezultă din art. 6 alin. 1 din H.G. nr. 262/2010 arătat mai sus, altfel s-ar depăşi atribuţiile puterii judecătoreşti.
Procedând altfel, sentinţa pronunţată de instanţa de fond a fost dată cu încălcarea normelor imperative privind competenţă materială, sentinţa fiind casată în consecinţă.