Şedinţa publică din data de 30 mai 2024
Asupra recursului în casaţie de faţă, constată următoarele:
Prin sentinţa penală nr. 485 din 6 iunie 2023 pronunţată de Judecătoria Sectorului 3 Bucureşti, s-au hotărât următoarele:
1. În baza art. 192 alin. (1) şi (2) C. pen. s-a dispus condamnarea inculpatului A. la pedeapsa de 3 ani închisoare pentru săvârşirea infracţiunii de ucidere din culpă (faptă din 8 ianuarie 2016).
În baza art. 67 alin. (1) şi art. 68 alin. (1) lit. b) C. pen. s-a interzis inculpatului, ca pedeapsă complementară, pe o durată de 2 ani, exercitarea drepturilor prevăzute de art. 66 alin. (1) lit. a), b), g) şi k) C. pen. (de a fi ales în autorităţile publice sau în orice alte funcţii publice, de a ocupa o funcţie care implică exerciţiul autorităţii de stat, de a exercita profesia de medic într-o unitate sanitară din cadrul sistemului public de sănătate, precum şi de a ocupa o funcţie de conducere în cadrul unei persoane juridice de drept public).
În baza art. 65 alin. (1) şi (3) C. pen. s-a interzis inculpatului, ca pedeapsă accesorie, exercitarea aceloraşi drepturi, pedeapsă ce se va executa în cazul în care pedeapsa principală se va executa în regim de detenţie.
În temeiul art. 91 C. pen. s-a dispus suspendarea sub supraveghere a executării pedepsei principale de 3 ani închisoare, pe o durată de 3 (trei) ani, în condiţiile art. 92 C. pen.
În temeiul art. 93 alin. (1) C. pen. s-a impus inculpatului ca, pe durata termenului de supraveghere, să respecte următoarele măsuri de supraveghere: să se prezinte la Serviciul de Probaţiune Bucureşti, la datele fixate de acesta; să primească vizitele consilierului de probaţiune desemnat cu supravegherea sa; să anunţe, în prealabil, schimbarea locuinţei şi orice deplasare care depăşeşte 5 zile; să comunice schimbarea locului de muncă; să comunice informaţii şi documente de natură a permite controlul mijloacelor sale de existenţă.
În temeiul art. 93 alin. (2) C. pen. s-a impus inculpatului ca, pe durata termenului de supraveghere, să frecventeze unul sau mai multe programe de reintegrare socială derulate de serviciul de probaţiune sau organizate în colaborare cu acesta.
În temeiul art. 93 alin. (3) C. pen. s-a impus inculpatului ca, pe durata termenului de supraveghere, să presteze muncă neremunerată în folosul comunităţii, pe o perioadă de 60 zile, în cadrul Direcţiei Generale de Asistenţă Socială şi Protecţie a Copilului Sector 1 sau a Arhiepiscopiei Bucureşti.
În temeiul art. 404 alin. (2) C. proc. pen. raportat la art. 91 alin. (4) C. pen. s-a atras atenţia inculpatului asupra dispoziţiilor art. 96 C. pen. privind cazurile de revocare a suspendării executării pedepsei sub supraveghere.
2. În baza art. 192 alin. (1) şi (2) C. pen. s-a dispus condamnarea inculpatului B. la pedeapsa de 2 ani închisoare pentru săvârşirea infracţiunii de ucidere din culpă (faptă din 8 ianuarie 2016).
În baza art. 67 alin. (1) şi art. 68 alin. (1) lit. b) C. pen. s-a interzis inculpatului, ca pedeapsă complementară, pe o durată de 1 an, exercitarea drepturilor prevăzute de art. 66 alin. (1) lit. a), b), g) şi k) C. pen. (de a fi ales în autorităţile publice sau în orice alte funcţii publice, de a ocupa o funcţie care implică exerciţiul autorităţii de stat, de a exercita profesia de medic într-o unitate sanitară din cadrul sistemului public de sănătate, precum şi de a ocupa o funcţie de conducere în cadrul unei persoane juridice de drept public).
În baza art. 65 alin. (1) şi (3) C. pen. s-a interzis inculpatului, ca pedeapsă accesorie, exercitarea aceloraşi drepturi, pedeapsă ce se va executa în cazul în care pedeapsa principală se va executa în regim de detenţie.
În temeiul art. 91 C. pen. s-a dispus suspendarea sub supraveghere a executării pedepsei principale de 2 ani închisoare, pe o durată de 3 ani, în condiţiile art. 92 C. pen.
În temeiul art. 93 alin. (1) C. pen. s-a impus inculpatului ca, pe durata termenului de supraveghere, să respecte următoarele măsuri de supraveghere: să se prezinte la Serviciul de Probaţiune Bucureşti, la datele fixate de acesta; să primească vizitele consilierului de probaţiune desemnat cu supravegherea sa; să anunţe, în prealabil, schimbarea locuinţei şi orice deplasare care depăşeşte 5 zile; să comunice schimbarea locului de muncă; să comunice informaţii şi documente de natură a permite controlul mijloacelor sale de existenţă.
În temeiul art. 93 alin. (2) C. pen. s-a impus inculpatului ca, pe durata termenului de încercare, să frecventeze unul sau mai multe programe de reintegrare socială derulate de serviciul de probaţiune sau organizat în colaborare cu acesta;
În temeiul art. 93 alin. (3) C. pen. s-a impus inculpatului ca, pe durata termenului de supraveghere, să presteze muncă neremunerată în folosul comunităţii, pe o perioadă de 60 zile, în cadrul Direcţiei Generale de Asistenţă Socială şi Protecţie a Copilului Sector 1 sau a Arhiepiscopiei Bucureşti.
În temeiul art. 404 alin. (2) C. proc. pen. rap. la art. 91 alin. (4) C. pen. s-a atras atenţia inculpatului asupra dispoziţiilor art. 96 C. pen. privind cazurile de revocare a suspendării executării pedepsei sub supraveghere.
În baza art. 19 C. proc. pen., art. 25 alin. (1) C. proc. pen. şi art. 397 alin. (1) C. proc. pen., art. 1357 C. civ. şi art. 1391 C. civ.:
- s-au admis acţiunile civile exercitate de părţile civile Institutul Clinic Fundeni şi Spitalul Clinic de Urgenţă Sf. Pantelimon şi s-a dispus obligarea, în solidar, a inculpaţilor A. şi B., la plata către partea civilă Spitalul Clinic de Urgenţă Sf Pantelimon - a sumei de 898,22 RON, iar către partea civilă Institutul Clinic Fundeni - a sumei de 173.186,07 RON, actualizată cu dobânda legală de la data externării victimei (11 mai 2016), fiecare inculpat în solidar cu părţile responsabile civilmente - inculpatul A. în solidar cu asigurator C., iar inculpatul B. în solidar cu S.C. D. S.A., în limitele sumelor asigurate;
- s-au admis, în parte, acţiunile civile exercitate de părţile civile E. şi F. (prin reprezentant legal E.) şi s-a dispus obligarea inculpaţilor A. şi B., în solidar, inculpatul B. în solidar şi cu partea responsabilă civilmente S.C. D. S.A., în limita a 25% din suma de 62.000 Euro care reprezintă suma asigurată, la plata către partea civilă E. a sumei de 300.000 USD, contravaloarea în RON la cursul BNR la data plăţii, reprezentând daune morale şi la plata către partea civilă F. (prin reprezentant legal E.), a sumei de 50.000 USD, contravaloarea în RON la cursul BNR, la data plăţii, reprezentând daune morale.
În baza art. 397 C. proc. pen. rap. la art. 249 alin. (1) - (5) C. proc. pen. s-a menţinut măsura asigurătorie a sechestrului asigurător dispusă cu privire la inculpatul A. prin ordonanţa Parchetului de pe lângă Tribunalul Bucureşti nr. 1939/P/2016 din 20 martie 2019, iar cu privire la inculpatul B. - prin ordonanţa Parchetului de pe lângă Tribunalul Bucureşti nr. 1939/P/2016 din 1 septembrie 2021, măsură menţinută prin încheierea judecătorului de cameră preliminară din 28 iulie 2022, până la concurenţa sumei de 350.000 USD.
În baza art. 274 C. proc. pen., s-a dispus obligarea inculpaţilor la plata sumei de câte 25.000 RON, cu titlu de cheltuieli judiciare avansate de stat.
Împotriva acestei hotărâri au formulat apel inculpaţii A. şi B. şi părţile responsabile civilmente C. S.A. şi S.C. D. S.A.
Prin decizia penală nr. 1943/A din 29 noiembrie 2023 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia I penală, îndreptată prin încheierea din 7 decembrie 2023, s-a admis apelul declarat de inculpatul B. împotriva sentinţei penale nr. 485 din 6 iunie 2023 pronunţată de Judecătoria Sectorului 3 Bucureşti, s-a desfiinţat, în parte, hotărârea atacată, iar în rejudecare:
În baza art. 67 alin. (1) şi art. 68 alin. (1) lit. b) C. pen. s-a interzis inculpatului, ca pedeapsă complementară, pe o durată de 1 an, exercitarea drepturilor prevăzute de art. 66 alin. (1) lit. a), b) şi k) C. pen., respectiv drepturile de a fi ales în autorităţile publice sau în orice alte funcţii publice, de a ocupa o funcţie care implică exerciţiul autorităţii de stat, precum şi dreptul de a ocupa o funcţie de conducere în cadrul unei persoane juridice de drept public.
În baza art. 65 alin. (1) şi (3) C. pen. s-a interzis inculpatului, ca pedeapsă accesorie, exercitarea aceloraşi drepturi, pedeapsă ce se va executa în cazul în care pedeapsa principală se va executa în regim de detenţie.
S-au menţinut celelalte dispoziţii ale sentinţei penale apelate.
Totodată, s-au respins, ca nefondate, apelurile declarate de inculpatul A. şi de părţile responsabile civilmente C. S.A. şi D. S.A. împotriva aceleiaşi sentinţe penale.
În baza art. 422 C. proc. pen. rap. la art. 397 C. proc. pen. rap. la art. 249 alin. (1) - (5) C. proc. pen. s-a menţinut măsura asigurătorie a sechestrului asigurător dispusă cu privire la inculpatul A. prin ordonanţa Parchetului de pe lângă Tribunalul Bucureşti nr. 1939/P/2016 din 20 martie 2019, iar cu privire la inculpatul B. - prin ordonanţa Parchetului de pe lângă Tribunalul Bucureşti nr. 1939/P/2016 din 1 septembrie 2021, până la concurenţa sumei de 350.000 USD.
În baza art. 275 alin. (2) C. proc. pen. s-a dispus obligarea apelantului inculpat A. şi a apelantelor părţi responsabile civilmente C. S.A. şi D. S.A.. la plata sumei de câte 300 de RON, fiecare, reprezentând cheltuieli judiciare către stat.
În baza art. 275 alin. (3) C. proc. pen., cheltuielile judiciare aferente apelului declarat de inculpatul B. au fost lăsate în sarcina statului.
Împotriva deciziei penale nr. 1943/A din data de 29 noiembrie 2023, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia I penală, au declarat recurs în casaţie inculpaţii B. şi A., demersul judiciar al ambilor inculpaţi fiind fundamentat pe cazul de recurs în casaţie prev. de art. 438 alin. (1) pct. 7 C. proc. pen.
În argumentarea cererii formulate, recurentul inculpat B. a susţinut, în esenţă, că a fost condamnat pentru infracţiunea de ucidere din culpă a unei paciente care, în urma analgosedării pentru o intervenţie de întrerupere de sarcină, a decedat, complicaţiile anestezice nefiind gestionate corect şi la timp de către medicul anestezist. Cu toate acestea, infracţiunea a fost reţinută şi în sarcina recurentului inculpat, medic chirurg cu specializarea obstetrică-ginecologie, apreciindu-se că acesta a făcut parte din echipa medicală care nu a asigurat dotarea necesară cabinetului în caz de complicaţii anestezice, respectiv dotarea cu tub de oxigen.
Instanţa de apel a analizat cauza cumulat, făcând referiri la ambii inculpaţi din proces (B. şi A.) şi reţinând că situaţia de fapt este analizată din două perspective: una care i-ar viza pe ambii inculpaţi şi care ar consta în aceea că aceştia au procedat la efectuarea întreruperii de sarcină prin aspiraţie în condiţii improprii, în cadrul unui cabinet care nu era dotat suficient pentru asigurarea în condiţii de siguranţă a efectuării unei asemenea intervenţii chirurgicale cu analgosedare şi fără respectarea dispoziţiilor articolului 3 din Anexa 2 a Ordinului Ministerului Sănătăţii şi Familiei nr. 153/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale; alta care priveşte actul medical în sine, respectiv faptul că inculpatul A., în calitate de medic anestezist, a acţionat eronat şi tardiv cu privire la persoana vătămată G.. Ambele "paliere" ale situaţiei de fapt au fost reţinute ca circumscriindu-se elementelor de tipicitate ale infracţiunii de ucidere din culpă.
Mai exact, cu privire la cea dintâi componentă a acuzaţiei (care i-ar viza pe ambii inculpaţi), instanţa de control judiciar a reţinut, în esenţă, că:
- avortul cu aspiraţie constituie intervenţie chirurgicală, care poate fi efectuată fie cu anestezie locală, de către medicul ginecolog şi fără prezenţa unui medic anestezist, fie cu anestezie generală, inclusiv analgosedare, însă cu participarea unui medic anestezist şi cu dotarea corespunzătoare, conform Ordinului Ministerului Sănătăţii şi Familiei nr. 153/2003;
- conform ordinului menţionat, dotarea generală (pentru terapia durerii şi anestezie/terapie intensivă în condiţii de chirurgie de o zi - one day surgery) consta în: trusa de resuscitare respiratorie şi cardiocirculatorie; sursă de oxigen; medicamente de urgenţă; catetere periferice perfuzie endovenoasă; monitorizare (EKG, presiune arterială noninvazivă, pulsoximetrie sau numai pulsoximetrie); stetoscop şi tensiometru;
- timp de peste 20 de minute victimei nu i s-au aplicat manevrele necesare pentru reluarea spontană şi eficientă a respiraţiei, interval suficient pentru instalarea hipoxiei şi a comei;
- coroborând concluziile expertizelor medico-legale efectuate în cauză, pacienta, aflată în stop respirator, necesita intubare urmată de admisie de oxigen şi ventilaţie mecanică, manevre pe care inculpatul A. nu le-a efectuat;
- potrivit menţiunilor cuprinse în adresa din 12.01.2021 a Comisiei Superioare Medico-Legale din cadrul Institutului Naţional de Medicină Legală "Mina Minovici", se avizează Raportul de expertiză medico-legală nr. x din 29.09.2016 întocmit de Institutul Naţional de Medicină Legală "Mina Minovici" şi Raportul de expertiză medico-legală nr. x din 20.03.2017 întocmit de Serviciul Judeţean de Medicină Legală Maramureş, cu precizarea că lipsa intubării imediate a numitei G. pentru asigurarea deschisă a căilor respiratorii şi evitarea astfel a encefalopatiei hipoxice a prezentat factorul etiologic al suferinţei neurologice diagnosticate.
Cu privire la actul medical propriu-zis, reţinut ca cea de a doua componentă a acuzaţiei în cazul inculpatului A., instanţa de apel a reţinut că medicul anestezist "nu a acţionat la timp, interpretând iniţial stopul respirator ca fiind o hipocalcemie şi administrând calciu gluconic în două etape, atropină şi efedrina, iar abia după aceea, tardiv, a întreprins manevrele în vederea reluării respiraţiei victimei" prin asigurarea ventilaţiei iniţial prin respiraţie gură la gură şi, ulterior, prin aplicarea unei măşti faciale la care era branşat un balon Ruben şi fără intubare şi admisie de oxigen, astfel că a trecut o perioadă lungă de timp în care creierul victimei nu s-a oxigenat corespunzător.
Totodată, instanţa de apel a reţinut că probatoriul analizat detaliat anterior dovedeşte, fără putinţă de tăgadă, că acţiunile şi inacţiunile inculpatului, constând în efectuarea analgosedării în lipsa aparaturii necesare în caz de urgenţă, intervenţia tardivă fără intubare oro-traheală au cauzat encefalopatia hipoxică şi intrarea victimei într-o comă din care nu şi-a mai revenit, în final organele interne cedând şi producându-se decesul.
Având în vedere starea de fapt mai sus expusă, cu privire la situaţia inculpatului B., instanţa de apel a reţinut că între faptele care constau în "cooptarea inculpatului A. în cadrul echipei medicale, realizată de către inculpatul B., în calitatea sa de medic primar în specializarea obstetrică-ginecologie aflat în raporturi contractuale cu S.C. H., care nu a respectat măsurile de prevedere care îi incumbau pe parcursul exercitării profesiei în sensul că, luând act despre împrejurarea că victima G. şi-a exprimat opţiunea ca intervenţia chirurgicală să fie efectuată cu aceasta în stare de analgosedare (fără să ştie nimic n.n.), situaţie ce presupunea implicarea în mod necesar a unui medic anestezist, a hotărât ca intervenţia sa fie efectuată în incinta respectivei entităţi medicale, având cunoştinţă despre împrejurarea că aceasta nu era dotată nici cu sursa de oxigen şi, cu atât mai puţin, cu echipamentul de management respirator avansat întrucât, în calitatea sa de membru ale echipei medicale, avea obligaţia ca înaintea inducţiei anesteziei să participe la examinarea şi testarea aparatului de ventilaţie mecanică, a tuburilor de oxigen şi a anestezicelor inhalatorii, dispozitivelor de aspiraţie, medicamentelor, precum şi dispozitivelor medicale necesare în caz de urgenţă" şi rezultatul produs ar exista legătură de cauzalitate.
În acelaşi timp, a reţinut că "în cazul inculpatului A. legătura de cauzalitate între acţiunile şi inacţiunile acestuia şi rezultatul produs este evidentă şi nu comportă niciun fel de discuţie".
În ce priveşte pretinsa legătură de cauzalitate între omisiunea reţinută în sarcina recurentului B. şi rezultatul produs, instanţa de apel a reţinut că, dacă în cabinet s-ar fi aflat o sursă de oxigen, s-ar fi putut face intubarea cu admisie de oxigen, iar lipsa intubării imediate a numitei G. pentru asigurarea deschisă a căilor respiratorii şi evitarea astfel a encefalopatiei hipoxice, a prezentat factorul etiologic al suferinţei neurologice diagnosticate.
În raport cu fapta astfel reţinută, recurentul inculpat a apreciat că ea nu constituie infracţiunea de ucidere din culpă, prevăzută de dispoziţiile art. 192 alin. (1) şi (2) C. pen., eroarea de drept substanţial (material), care se circumscrie cazului de recurs în casaţie prevăzut de art. 438 alin. (1) pct. 7 C. proc. pen., vizând modalitatea neconformă în care instanţa de apel a stabilit tiparul modelului abstract al infracţiunii de ucidere din culpă, nefiind întrunite exigenţele de tipicitate obiectivă ale infracţiunii, respectiv cele privitoare la elementul material al laturii obiective şi legătura de cauzalitate.
În acest sens, făcând trimitere la dispoziţiile art. 192 alin. (2) C. pen. recurentul a susţinut că, pentru ca elementul material al infracţiunii de ucidere din culpă în variantă agravată să fie complet, este necesar ca acţiunea sau omisiunea ce constituie verbum regens al infracţiunii să fie săvârşită "ca urmare a nerespectării dispoziţiilor legale ori a măsurilor de prevedere pentru exerciţiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activităţi".
În speţă, dispoziţiile prevăzute în art. 3 din Anexa 2 a Ordinului Ministerului Sănătăţii şi Familiei nr. 153/2003 nu reglementează activitatea medicului cu specializarea obstretică-ginecologie, sens în care nu se poate reţine în sarcina recurentului B. o încălcare a acestei norme.
Conform literaturii de specialitate, atunci când se constată că obligaţia ce în concret a fost încălcată nu revine persoanei judecate, ci altei persoane, faţă de cea dintâi se va pronunţa o soluţie de achitare. Or, în speţă, decizia recurată este redactată uniform pentru ambii inculpaţi, instanţa de apel folosind recurent exprimări la plural şi imputând în comun diverse conduite, ca şi când cei doi medici ar avea aceleaşi obligaţii, aceeaşi pregătire şi aceleaşi responsabilităţi.
Din chiar acuzaţia reţinută în sarcina recurentului, respectiv, că "avea obligaţia ca înaintea inducţiei anesteziei să participe la examinarea şi testarea aparatului de ventilaţie mecanică, a tuburilor de oxigen şi a anestezicelor inhalatorii, dispozitivelor de aspiraţie, medicamentelor, precum şi dispozitivelor medicale necesare în caz de urgenţă" reiese că acestuia i se impută lipsa unei acţiuni individuale, vizând conduita anestezică. Or, răspunderea penală este personală şi se apreciază în raport cu un fapt propriu ce realizează trăsăturile de conţinut ale infracţiunii, iar nu în raport cu fapta altei persoane.
Legislaţia specială în materie - Legea nr. 95/2006 - instituie răspunderea individuală a fiecărui medic pentru propriile acte medicale săvârşite în cadrul exercitării profesiei, elocvente fiind în acest sens prevederile art. 653 alin. (2):
"Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament.".
Conform Codului de deontologie medicală al Colegiului Medicilor din România din 30.03.2012 (publicat în M.Of. nr. 298 din 07.05.2012), aflat în vigoare la data evenimentului (08.01.2016), Cap. I - Principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medic, "medicii acţionează conform specializării profesionale" (art. 9 din Codul deontologic). Altfel spus, medicul specialist obstetrică-ginecologie se rezumă la pregătirea şi abilităţile sale profesionale, iar medicul ATI, strict la sfera sa de competenţă, fără implicări în activitatea altei specialităţi.
Medicilor le este interzis să efectueze acte medicale şi/sau acţiuni legate de actul medical care nu se încadrează în specialitatea deţinută, în caz contrar săvârşind acte de malpraxis, în accepţiunea definiţiei date acestei sintagme prin art. 653 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
Potrivit acestui act normativ:
- art. 376 alin. (1):
"Profesia de medic se exercită, pe teritoriul României, în condiţiile prezentei legi, de către persoanele fizice posesoare ale unui titlu oficial de calificare în medicină";
- art. 377 alin. (3) lit. c):
"Prin titlu oficial de calificare în medicină se înţelege: c) certificatul de medic specialist, eliberat de Ministerul Sănătăţii";
- art. 386 alin. (1) lit. b) "Profesia de medic se exercită în România cu titlul profesional corespunzător calificării profesionale însuşite, după cum urmează: b) medic specialist în una dintre specialităţile clinice sau paradinice prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale" şi alin. (3) "Medicii care au obţinut certificatul de membru al CMR pot desfăşura activităţi medicale potrivit pregătirii profesionale în sistemul public de sănătate sau/şi în sistemul privat, fie ca angajaţi, fie ca persoană fizică independentă pe bază de contract";
- art. 653 alin. (4):
"Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară".
În acelaşi context legislativ, legislaţia specifică activităţii ATI, ca specialitate distinctă, respectiv Ordinul nr. 1500 din 24.11.2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare (publicat în M. Of. nr. 873 din 15.12.2009) statuează:
- art. 1 - "în sensul prezentului ordin, prin sintagma anestezie şi terapie intensivă, denumită in continuare ATI, se înţelege specialitatea medicală care asigură: condiţiile necesare pentru desfăşurarea actului chirurgical, îngrijirea peri operatorie şi terapia durerii, alte proceduri diagnostice şi/sau terapeutice, prin mijloace farmacologice şi tehnice specifice; suportul indispensabil pacientului critic pentru evaluarea şi tratamentul disfuncţiilor şi/sau leziunilor acute de organ care ameninţă viaţa";
- art. 2 - "Terapia intensivă cuprinde: diagnosticul, prevenirea şi tratamentul tuturor insuficienţelor acute ale funcţiilor vitale. Măsurile specifice de tratament se adresează pacienţilor cărora te este ameninţată imediat viaţa";
- art. 22 alin. (3) - "Medicii specialişti/primari din secţia/compartimentul ATI au în principal următoarele atribuţii: asigură îngrijirea perioperatorie a pacienţilor chirurgicali (examen preanestezic şi pregătirea preoperatorie specifică, administrarea anesteziei şi terapia intensivă intraoperatorie, urmărirea postanestezică) în conformitate cu protocoalele recomandate de SRATI şi adoptate de secţie; completează fişa de anestezie, care trebuie să cuprindă toate datele îngrijirii perioperatorii, inclusiv consumul de medicamente şi materiale; verifică aparatura înaintea utilizării, iar orice incident sau accident legat de funcţionarea aparaturii trebuie semnalat în scris administraţiei spitalului";
- art. 22 alin. (5) - "Asistenţii medicali din secţiile ATI au în principal următoarele atribuţii: asigură asistenţa medicală specifică, în limita competenţelor; verifica aparatura înaintea utilizării, iar orice incident sau accident legat de funcţionarea aparaturii trebuie semnalat imediat medicului ATI".
Din interpretarea acestor dispoziţii legale rezultă, aşadar, că verificarea aparaturii medicale anestezice revine exclusiv medicului specialist/primar ATI şi asistenţilor medicali din secţiile ATI, care au obligaţia să sesizeze orice incident medicului ATI, iar, în nici un caz, medicului chirurg. Relevante, în acest sens, sunt şi "Cele 7 instrucţiuni de siguranţă din Malpraxisul medical", respectiv Instrucţiunea nr. 6 - "limitaţi-vă practica la propria specialitate":
Or, în speţă, la fundamentarea soluţiei de condamnare a inculpatului B. a fost reţinută încălcarea Ordinului Ministerului Sănătăţii nr. 1529 din 13.12.2013 (publicat în M.Of. nr. 521 din 23.12.2013), Anexa 2, pct. 3, utilizându-se sintagma "echipă medicală" pentru a fi inclus şi recurentul, care are specializarea obstretică-ginecologie, deşi "echipa medicală" este cea de anestezie şi terapie intensivă. În egală măsură, au fost ignorate dispoziţiile mai sus amintite, între care şi cele cu forţă juridică superioară.
Manualul de utilizare a O.M.S. 2009, transpus în limba română prin Ordinul nr. 1529 din 13.12.2013, face referiri distincte la echipa medicală de anestezie şi asistente medicale, pe de o parte, şi medicul chirurg, pe de altă parte.
Ordinul nr. 398 (publicat în M.Of. nr. 220 din 31.03.2019) pentru aprobarea Ghidului privind Siguranţa Pacientului în Anestezie -Terapie Intensivă prevede în art. 1 lit. a) al Anexei 1 - "Listă verificare echipament de anestezie" că toate obligaţiile se referă strict la medicul ATI, căruia îi revin exclusiv obligaţiile de verificare a echipamentului de anestezie, cu amendamentul că nu poate fi folosit echipamentul dacă nu au fost instruiţi. Nu se poate pretinde medicului chirurg să fie instruit în acest sens.
Manualul de utilizare a OMS 2009, Anexa 2 - "Lista OMS pentru verificarea intervenţiei chirurgicale", art. 1, lit. b), nu prevede nicio implicare a medicului chirurg în activitatea de anestezie şi terapie intensivă. Nici în "Lista de verificare pentru situaţii de urgenţă în anestezie" - art. 1, lit. d) - Anexa nr. 4 din acelaşi manual, nu se prevede vreo obligaţie a medicului specialist chirurg.
Deopotrivă, nici Ordinul nr. 1500 din 24.11.2009 privind aplicarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor ATI din unităţile medicale nu prevede vreo implicare a medicului chirurg în sfera de competenţă a medicului ATI şi a asistenţilor ATI.
Concluzionând, acuzaţia adusă inculpatului priveşte, în realitate, conduita altei persoane (anestezistul), cât timp alegerea substanţelor analgosedative sau anestezice intră exclusiv în pregătirea şi sfera de competenţă a medicului anestezist, singurul care, în funcţie de alegerea substanţelor anestezice, trebuia să cunoască echipamentul de care avea nevoie în cazul apariţiei unor complicaţii.
Potrivit art. 666 din Legea nr. 95/2006, în acordarea asistenţei medicale/îngrijirilor de sănătate, personalul medical are obligaţia aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective. Or, intervenţia întreruperii de sarcina, efectuată persoanei vătămate în ianuarie 2016, a respectat toate standardele recomandate în materie (neexistînd erori de diagnostic, de strategie, de tactică sau de tehnică medicală), iar pe durata realizării acesteia, fără accidente intraoperatorii, s-a produs o complicaţie anestezică, pentru gestionarea căreia medicul anestezist nu a luat cele mai bune decizii.
Instanţa de apel a ignorat realitatea obiectivă în favoarea unei teze cu aspect formal ce conduce la concluzia că ambii medici sunt vinovaţi că au acceptat procedura în lipsa unor dotări, deşi rezultă cu evidenţă că medicul anestezist era singurul care cunoştea ce dotări ar fi fost necesare pentru procedura aplicată şi cum trebuie verificate acestea.
În concluzie, dispoziţiile prevăzute în art. 3 din Anexa 2 a Ordinului Ministerului Sănătăţii şi Familiei nr. 153/2003 nu reglementează activitatea medicului cu specializarea obstetrică-ginecologie, motiv pentru care pretinsei omisiuni ce se reţine în sarcina inculpatului B. nu îi este ataşată cerinţa esenţială ca fapta să fi fost săvârşită ca urmare a nerespectarii dispoziţiilor legale ori a măsurilor de prevedere pentru exerciţiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activităţi.
Apărarea a susţinut că, pe de altă parte, lipseşte şi legătura de cauzalitate între fapta reţinută în sarcina recurentului şi urmarea produsă.
În acest sens, a arătat că instanţa de apel a reţinut, în mai multe rânduri, în decizia pronunţată (preluând din conţinutul adresei nr. x/2020 din 12.01.2021 a Comisiei Superioare Medico-Legale din cadrul Institutului Naţional de Medicină Legală "Mina Minovici") că lipsa intubării imediate a numitei G. pentru asigurarea deschisă a căilor respiratorii şi evitarea astfel a encefalopatiei hipoxice a prezentat factorul etiologic al suferinţei neurologice diagnosticate, aspect necontestat de inculpat.
În acest fel, instanţa de apel a reţinut drept condiţie esenţială în raportul cauzal lipsa intubării imediate a numitei G. pentru asigurarea deschisă a căilor respiratorii.
Mai departe, însă, în motivarea înlăturării apărării medicului chirurg privind lipsa raportului de cauzalitate între lipsa tubului de oxigen şi decesul pacientei, instanţa de apel a adăugat un raţionament ştiinţific propriu, reţinând că intubarea ar fi fost inutilă fără tubul de oxigen şi creând astfel o legătură artificială între pretinsa omisiune a recurentului şi urmarea imediată.
Prin urmare, deşi a reţinut că lipsa intubării şi nedeschiderea căilor aeriene ale victimei reprezintă factorul etiologic care a condus la lezarea ireversibilă a pacientei, instanţa de apel a stabilit eronat că există raport de cauzalitate între omisiunea imputată recurentului (privind dotarea cu tub de oxigen) şi decesul acesteia. Or, în situaţia analizării faptelor celor doi medici în mod cumulat, aşa cum a procedat instanţa de apel, stabilirea legăturii de cauzalitate a contribuţiilor acestora trebuie realizată cu ajutorul criteriului sine qua non, izolându-se, faptic, fiecare contribuţie, spre a se vedea dacă fără aceasta rezultatul s-ar fi produs în acelaşi fel şi în aceleaşi proporţii.
În speţă, rezultatul mai grav (decesul persoanei vătămate) s-ar fi produs chiar în prezenţa unei surse de oxigen, ceea ce semnifică, în termeni juridici, că omisiunea de care este acuzat recurentul B. nu este o condiţie sine qua non a urmării imediate analizate.
În cazul infracţiunii de ucidere din culpă reţinută în sarcina medicului este necesar ca nerespectarea obligaţiei profesionale asociate conduitei medicale să constituie cauza directă a decesului şi, totodată, aceasta să fi determinat acest rezultat. Or, în speţă, instanţa de apel a stabilit în mod greşit că fapta imputată inculpatului B. s-ar circumscrie lanţului cauzal care a condus la decesul pacientei, în condiţiile în care, indiferent de echipamentul prezent în unitatea sanitară, anestezistul nu ar fi aplicat la timp protocolul de resuscitare (chiar cu sursă de oxigen), mai exact, nu ar fi procedat la intubarea pacientei, diagnosticul stabilit şi menţinut de acesta fiind reprezentat de o presupusă hipocalcemie, iar nu de o reacţie adversă (des întâlnită) la administrarea de propofol.
Lipsa intubării, condiţie sine qua non care a condus la decesul pacientei, este evidenţiată în decizia recurată prin analiza culpei medicale a inculpatului A.:
"în cazul inculpatului A. se reţine, astfel, şi o culpă exclusiv medicală, prin aceea că nu a acţionat la timp, interpretând iniţial stopul respirator ca fiind o hipocalcemie (din rapoartele de expertiză medico-legală rezultă cu claritate că hipocalcemia nu putea provoca starea gravă a pacientei) şi administrând calciu gluconic în două etape, atropină şi efedrina, iar abia după aceea, tardiv, a întreprins manevrele în vederea reluării respiraţiei victimei prin asigurarea ventilaţiei iniţial prin respiraţie gură la gură şi ulterior prin aplicarea unei măşti faciale la care era branşat un balon Ruben şi fără intubare şi admisie de oxigen, astfel că a trecut o perioadă lungă de timp - de peste 20 de minute conform chiar fişelor de examinare întocmite de inculpaţi - în care creierul victimei nu s-a oxigenat corespunzător."
Or, conduita medicului anestezist, constând în aceea că a acţionat tardiv în vederea resuscitării victimei, nerecunoscând stopul respirator şi neprocedând la intubarea acesteia, constituie cauza singulară şi suficientă care a condus la decesul pacientei.
În consecinţă, apărarea a susţinut că există o fractură de logică în analiza realizată de instanţa de apel a legăturii de cauzalitate dintre omisiunea de care este acuzat inculpatul B. şi decesul pacientei - nu lipsa tubului de oxigen ar fi făcut manevra intubării inutilă, ci prezenţa sursei de oxigen ar fi fost inutilă, întrucât inculpatul A. nu ar fi folosit-o, aşa cum a susţinut inclusiv în faţa instanţei de apel, considerând în continuare că intubarea nu se impunea.
Aceasta în condiţiile în care lanţul cauzal a fost descris într-o manieră clară de către specialişti, prezenţa sursei de oxigen fiind o chestiune secundară în raport cu manevrele ce trebuiau realizate imediat (intubarea oro-traheală pentru deschiderea căilor respiratorii) şi pentru care existau dotările necesare (trusa medicului anestezist era prevăzută cu sondă endotraheală), iar instanţa nu a infirmat aceste concluzii, ci le-a preluat.
Prin urmare, conduita inculpatului A. (de a refuza efectuarea manevrelor de resuscitare obligatorii în cazul stopului respirator şi mai apoi, de a efectua cu întârziere aceste manevre şi doar în parte - intubarea nu a fost făcută deloc) a fost cauza care a condus la rezultatul prevăzut de norma de incriminare - decesul victimei, prezenţa sau nu a sursei de oxigen neavând relevanţă în lanţul cauzal.
În raport cu aspectele învederate, concluzionând, apărarea a solicitat admiterea recursului în casaţie, casarea deciziei recurate şi a sentinţei penale nr. 485 din 06.06.2023 a Judecătoriei Sectorului 3 Bucureşti şi, în temeiul art. 396 alin. (5), coroborat cu art. 16 alin. (1) lit. b) teza I C. proc. pen., achitarea recurentului inculpat pentru pretinsa săvârşire a infracţiunii prevăzute de art. 192 alin. (1) şi (2) C. pen., întrucât fapta nu este prevăzută de legea penală.
În argumentarea aceluiaşi caz de recurs în casaţie, apărarea recurentului inculpat A. a susţinut, în esenţă, că fapta reţinută în sarcina sa nu întruneşte elementele de tipicitate obiectivă şi subiectivă ale infracţiunii de ucidere din culpă, prevăzută de art. 192 alin. (2) C. pen.
Recurentul inculpat a apreciat că instanţa de apel a realizat o analiză incompletă a elementelor care au incidenţă asupra laturii obiective a infracţiunii cercetate, acestea nefiind concordante cu situaţia de fapt relevată de ansamblul probator administrat atât în faza de urmărire penală, cât şi în faza judecăţii.
Astfel, instanţa de apel a omis să analizeze două aspecte esenţiale pentru întregirea laturii obiective a infracţiunii, invocate de către inculpat.
Un prin aspect vizează faptul că evoluţia neurologică a pacientei nu a fost cauzată de procedura medicală efectuată de inculpat. Practic, referitor la starea neurologică a pacientei, precum şi la evoluţia şi urmările acesteia (aspecte esenţiale analizei privind lanţul cauzal), aspectele constatate de instanţa de apel nu sunt susţinute de probatoriul administrat în cauză.
Relevantă în acest sens este declaraţia medicului SMURD ajuns la fata locului în data de 08.01.2016, I., care a precizat ca pacienta respira, însă nu la capacitatea normală, declaraţia sa având o valoare probatorie ridicată, în condiţiile în care medicul SMURD a fost prima persoană care a analizat starea pacientei la momentul preluării acesteia şi a constatat cu propriile simţuri că aceasta prezenta respiraţie spontană, într-adevar, la o capacitate mai redusă, dar nicidecum că aceasta nu ar fi prezentat deloc respiraţie spontană. Aceste elemente sunt confirmate şi de primele investigaţii medicale la care a fost supusă pacienta subsecvent internării sale în Spitalul Sf. Pantelimon, în condiţiile în care primul examen computer tomograf efectuat în jurul orei 20:00 descrie "minim edem cerebraf".
Documentarea medicală a evoluţiei pacientei, demers a cărui obiectivitate nu poate fi pus sub nicio formă la îndoială, nu susţine formularea acestei concluzii şi, cu certitudine, nu permite asocierea, dincolo de orice îndoială, a suferinţelor neurologice cu conduita terapeutică a inculpatului, relevante în acest sens fiind următoarele aspecte:
(i) Evaluarea stării neurologice a pacientei G. de către echipajul SMURD nu putea fi realizată în mod adecvat, în condiţiile în care pacienta se afla încă sub efectul substanţelor sedative administrate.
Din această perspectivă, evaluarea scalei Glasgow (care urmăreşte să ofere o modalitate fiabilă şi obiectivă de înregistrare a stării de conştienţă a unei persoane, prin raportare la verificarea stimulilor oculari, verbali şi motorii, toţi afectaţi de substanţele sedative) şi acordarea punctajului GSC3 de către echipajul SMURD este o menţiune imprecisă, care nu poate fi validată ştiinţific (şi care este contrazisă de evaluările ulterioare).
(ii)Aspectul că nu a fost nici măcar intuită de către echipajul SMURD o stare de suferinţă neurologică a pacientei a fost dovedit de faptul că aceasta a fost repartizată din Dispeceratul 112, ca urmare a informaţiilor comunicate de membrii echipajului, la Spitalul Sf. Pantelimon, care nu are în funcţiunea sa o secţie de Neurologie.
(iii) Primul examen CT efectuat pacientei G. la Spitalul Sf. Pantelimon, în data de 08.01.2016, la ora 19:57, nu evidenţiază modificări recente la nivelul structurilor cerebrale, concluzia medicală formulată la acel moment fiind de "în observaţie edem cerebral" (punct de vedere J., medic primar medicina internă, s.a.). Primul consult de specialitate neurochirugie efectuat în Spitalul Sf. Pantelimon face referire la "CT cerebral fără leziuni acute cerebroventriculare".
(iv) Spitalul Sf. Pantelimon nu avea în structura sa o secţie de Neurologie, în cadrul căreia să se fi efectuat o monitorizare sau o evoluţie a stării neurologice a pacientei. Relevanţă sub acest aspect prezintă punctul de vedere nr. 7468/1.13.06.2018 în faţa Colegiului Medicilor din România, emis de Dr. K., medic primar obstetrică ginecologie.
(v) Al doilea examen CT efectuat pacientei G., din data de 09.01.2016, ora 06:31, conţine drept concluzie medicală următoarea menţiune "Fără modificări patologice cerebrale vizibile în momentul examinării".
Prin urmare, în primele două zile de la momentul internării pacientei nu au fost identificate, în mod obiectiv, niciun fel de leziuni cerebrale sau afectări neurologice severe, care să poată ulterior degenera până la cauzarea decesului, astfel cum a fost reţinut în cadrul acuzaţiei formulate. De altfel, aceste neconcordanţe au fost sesizate şi de către specialistul ATI, Conf. Univ. Dr. L., care, prin opinia sa de specialitate, a menţionat că "un aspect care intrigă este gravitatea extremă a afectării neurologice, care pare că nu se susţine integral prin episodul derulat în cabinetul de ginecologie. Din cabinet dădea semne că se trezeşte, primul CT cerebral descrie minim edem cerebral".
Pe de altă parte, trebuie analizate în mod efectiv potenţialele efecte produse de transferul pacientei, contrar indicaţiilor medicale din partea personalului medical al Spitalului Sf. Pantelimon şi, iniţial, şi din partea personalului medical din Spitalul Fundeni, derivate din identificarea unor riscuri importante privind starea pacientei sau chiar decesul acesteia. Acesta reprezintă un factor care poate avea el însuşi o importantă influenţă asupra stării de sănătate a pacientei.
Astfel, în pofida tuturor riscurilor evidenţiate la acel moment, familia victimei şi-a asumat, prin declaraţie notarială, acceptul transferării pacientei, indiferent de riscuri. Mai mult decât atât, astfel cum rezultă din punctul de vedere emis în fata Colegiului Medicilor din România de Dr. M., transferul pacientei s-a făcut la presiunea familiei, contrar recomandărilor medicale, prin intervenţii la conducerea Ministerului Sănătăţii.
Totodată, faptul că imediat după transferarea în Spitalul Fundeni a pacientei a intervenit un episod medical de urgenţă ["episodul sever de bronhospasm cu desaturare marcată" - n.n. bronhospasmul antrenează o îngustare temporară a bronhiilor şi deci o reducere a debitului de aer care le traversează, deci un episod sever de bronhospasm putea avea efecte deosebit de importante din perspectiva oxigenării pacientei], materializându-se, practic, unul dintre riscurile care contraindicau transferul pacientei, poate reprezenta fie un alt factor cauzal al suferinţelor neurologice ale pacientei, fie o cauză diferită de agravare a stării generale de sănătate a acesteia, care, în final, a condus la deces.
Ca urmare, concluzia privind existenţa, fără dubiu, a unei legături de cauzalitate între procedura medicală şi decesul victimei a fost reţinută în mod eronat, în condiţiile în care primele modificări evidenţiate sub aspectul stării neurologice a pacientei (cele constatate ca urmare a verificării RMN cerebral din data de 14.01.2016) apar la 5 zile distantă de la transferarea pacientei în Spitalul Fundeni, într-un moment în care starea pacientei era evaluată neurologic pe scala Glasgow la nivelul GSC7 (cu luarea în considerare a tuturor factorilor cu incidenţă în starea pacientei, prezentaţi anterior).
Or, în plan juridic, inexistenţa legăturii de cauzalitate menţionate anterior se transpune prin aplicarea dispoziţiilor art. 16 alin. (1) lit. b) teza I C. proc. pen., întrucât fapta nu este prevăzută de legea penală, lipsind unul dintre elementele care alcătuiesc latura obiectivă a infracţiunii de ucidere din culpă.
În al doilea rând, apărarea a invocat lipsa unei analize concrete cu privire la obligaţia instituită prin Ordinul Ministerului Sănătăţii şi Familiei nr. 153/2003.
În acest sens, a arătat că inculpatul a fost condamnat reţinându-se că a procedat la analgosedarea unei paciente, în cadrul cabinetului medical H. S.R.L., cunoscând faptul că acesta nu avea dotările necesare pentru o asemenea procedură medicală [astfel cum se prevede în articolul 3 din Anexa 2 a OMSF nr. 153/2003).
Prin urmare, rezultă că infracţiunea reţinută în sarcina inculpatului este indisolubil legată de aplicarea ordinului anterior menţionat, norma indicată fiind esenţială pentru analiza privind existenţa unei conduite medicale neconforme.
Cu toate acestea, instanţa de apel nu a realizat o analiză concretă asupra modului de aplicare/interpretare a ordinului antemenţionat şi nici cu privire la persoanele faţă de care sunt instituite obligaţiile conţinute de acesta.
Practic, instanţa a redat norma prevăzuta de articolul 3 din Anexa 2 a ordinului, ocazie cu care a constatat faptul că obligaţia privind existenţa sursei de oxigen (fără a motiva efectiv care este baza legală şi probatorie pe care se bazează) nu a fost îndeplinită, iar persoana responsabilă de nerespectarea normei indicate este inculpatul. Or, ordinul de referinţă impune unităţilor medicale care efectuează proceduri de tip one day surgery să aibă în dotare sursă de oxigen. Însă nicăieri în cuprinsul ordinului sau în alte dispoziţiile legale nu se arată ce presupune existenţa sursei de oxigen. Sursa de oxigen poate să cuprindă atât balonul cu masca de tip Ruben sau altă sursă convenţională de oxigen, care să cuprindă o anumită concentraţie de oxigen, fără a se preciza însă ce concentraţie de oxigen era necesară.
Din aceasta perspectivă, se impune a se constata că interpretarea dispoziţiei normative în sensul că aceasta s-ar fi referit la concentraţia de oxigen 100% nu poate fi admisă, pe de o parte, pentru că s-ar adăuga, în mod nepermis, elemente în plus la o dispoziţie normativă deja existentă, iar pe de altă parte, pentru că administrarea nivelului de 100% concentraţie oxigen este caracteristic doar pacienţilor cu patologii severe (în special pulmonare), de regulă, în secţiile de terapie intensivă ale unităţilor spitaliceşti, iar nici măcar la nivelul diferitelor secţii din spitale.
Suplimentar, este relevant faptul ca în vol .2 d.u.p., fila x, există o autorizaţie semnată de dr. N. în calitate de director executiv al D.S.P. Bucureşti, prin care se constată îndeplinirea prevederilor normelor antipidemice şi de igienă în vigoare, printre care şi prevederile Ordinului MSF nr. 153/2003. Or, în măsura în care Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti, prin personalul său, a constatat că sunt îndeplinite toate condiţiile de funcţionare ale cabinetului H. S.R.L. (inclusiv în ceea ce priveşte dotarea din perspectiva segmentului ATI), este imposibil de reţinut că inculpatul ar fi nesocotit normele OMSF nr. 153/2003 prin conduita medicală desfăşurată în cadrul cabinetului H. S.R.L.
În mod similar, Colegiul Medicilor din Bucureşti a dispus înscrierea în Registrul Unic al Cabinetelor Medicale, ca unitate medico-sanitară cu personalitate juridică, a cabinetului sus-menţionat, avizând astfel pozitiv furnizarea de către acesta de servicii medicale în specialităţile ATI şi O.G.
Pe de altă parte, norma prevăzută de OMSF nr. 153/2003 nu prevede în mod concret care sunt persoanele în sarcina cărora instituie obligaţiile aferente.
Or, având în vedere importanţa (pentru prezenta cauză) normelor antemenţionate, precum şi lipsa de precizie şi echivocitatea normelor din cadrul ordinului, instanţele de judecată aveau obligaţia de a face o analiză complexă prin care să stabilească în ce măsura obligaţiile prevăzute în OMSF nr. 153/2003 erau sau nu instituite în sarcina inculpatului.
O asemenea analiză lipseşte însă în totalitate în prezenta cauza, instanţa limitându-se la a arăta, fără a exista fundamente factuale sau de drept în acest sens, că inculpatul a încălcat normele impuse de OMSF nr. 153/2003, aspect valorizat de instanţa de apel ca fiind de natură a atrage răspunderea penală a acestuia.
Însă, având în vedere obiectul OMSF nr. 153/2003 (Normele metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale), instanţa supremă urmează a constata că în mod eronat s-a făcut aplicarea legii în cauză, prin retinerea încălcării de către inculpat a normei prevăzute de ordinul anterior menţionat, atât timp cât acesta nu reglementa activitatea de specialitate a recurentului, ci modul în care cabinetele medicale trebuie să îşi organizeze activitatea pentru a asigura funcţionarea lor în mod legal.
Or, inculpatul a fost angajat în cadrul cabinetului medical H. S.R.L. fără a fi fost vreodată administratorul societăţii şi fără a se putea reţine că a avut calitatea de administrator de fapt al acesteia.
Prin urmare, având în vedere obiectul de reglementare al normelor pe baza cărora a fost formulată acuzaţia în cauză, precum şi calitatea de salariat deţinută de inculpat în cadrul cabinetului medical, nu se poate susţine că acesta ar fi avut o conduită medicală necorespunzătoare, din perspectiva nedotării cabinetului medical cu sursa de oxigen prevăzuta de OMSF nr. 153/2003 (aceasta fiind o atribuţie instituită în sarcina persoanelor care exercită administrarea cabinetului).
În consecinţă, nu se poate susţine în mod real că inculpatul ar fi ignorat OMSF nr. 153/2003 şi nici faptul că acesta avea obligaţia de a realiza, practic, un control cu privire la îndeplinirea cerinţelor prevăzute de ordin de către persoanele însărcinate cu administrarea cabinetului medical. În susţinerea acestei concluzii trebuie avute în vedere toate elementele anterior prezentate, precum şi aspectele relevate de specialişti în domeniul administraţiei medicale şi de experţii medico-legali care şi-au exprimat opinia cu privire la comparaţia dintre intubatia oro-traheală şi balonul Ruben (regăsite la dosarul cauzei).
În al treilea rând, apărarea a susţinut că opiniile specialiştilor în domeniul medicinei de urgenţă exclud existenţa legăturii de cauzalitate dintre conduita inculpatului şi decesul pacientei.
În acest sens, sub un prim aspect, a arătat că, având în vedere ca pacienta s-a aflat doar în stop respirator, ale cărui cauze nici nu au fost stabilite cu certitudine (nimeni nu a mai investigat niciodată cauza stopului respirator, ci doar s-a presupus ca ar fi reprezentat o reacţie la substanţele administrate), nu se poate susţine afirmaţia că nu ar fi fost corectă conduita medicală a inculpatului, atâta vreme cât pe toata durata stopului respirator acesta a asigurat admisia de oxigen a pacientei, aplicându-i balon RUBEN şi procedând la ventilaţia sa continuă.
De altfel, opinia de specialitate întocmită de Conf. Dr. L. confirmă corectitudinea amendării simptomatologiei constatate de recurent, reţinând următoarele "Se constata prezenta activităţii cardiace si se continua ventilaţia cu balon autogonflabil [Ruben] pe masca facială."
În acest sens, prezintă în mod decisiv relevanţă faptul că nu există niciun element probator sau nicio împrejurare care să fundamenteze susţinerea că o dotare superioară a cabinetului cu certitudine nu ar fi condus la aceleaşi consecinţe, în condiţiile în care în opinia de specialitate a Conf. Dr. L. se arată că:
"nu era obligatorie intubaţia traheei în acest caz. De multe ori un pacient cu analgo-sedare este asistat temporar prin ventilaţie manuală pe mască facială. Important era să existe sursa de oxigen, nu neapărat oxigen 100%, pentru menţinerea saturaţiei în oxigen a sângelui la valori normale."
Tot în acelaşi sens trebuie avute în vedere şi concluziile noului raport de expertiză medico-legală, singurul mijloc de probă care tratează problema privind existenţa sursei de oxigen, în cuprinsul căruia s-a constatat la obiectivul "Dacă există o diferenţă între intubaţia oro-traheală şi utilizarea ventilaţiei pe mască şi balon Ruben" că "pentru suportul vital de bază, intubaţia oro-traheală nu oferă un avantaj suplimentar în comparaţie cu ventilaţia pe masca şi balonul Ruben".
De altfel, în absenta unor patologii severe, care tind la stoparea funcţiei respiratorii sau la o incapacitate deplină de a respira, în practică nu se recomandă efectuarea intubaţiei oro-traheale în vederea admisiei mecanice de oxigen, întrucât această procedură este însoţită de multiple riscuri care pot ajunge să pună în pericol viaţa pacientului (de la aplicări greşite ale manevrei de intubare până la diferite infecţii).
De asemenea, se impune a se constata că în ceea ce priveşte obiectivul "dacă conduita medicului A. a fost una corectă cu referire la procedura de sedare", raportul noii expertize medico-legale a stabilit că strict din punct de vedere al dozelor medicamentelor înscrise, al complicaţiei neprevăzute şi luând în considerare opinia de specialitate, manoperele au fost efectuate în scopul sedării şi, ulterior, salvării vieţii pacientei, au respectat cerinţele existente la acea dată în România şi au fost în limita dotării cabinetului".
Pe de altă parte, analiza privind conduita medicală a inculpatului a fost realizată în două rânduri de către Colegiul Medicilor din Mun. Bucureşti (prima decizie fiind desfiinţată ca urmare a unor nereguli procedurale constatate). În cadrul procedurilor jurisdicţionale disciplinare efectuate ca urmare a sesizării făcute de familia pacientei G. au fost emise două decizii: decizia nr. 8/2022 (dosarul disciplinar nr. x/2016) şi decizia nr. 152/2023, în care Colegiul Medicilor a arătat că:
"sedarea şi manoperele medicale efectuate de către medicul anestezist au fost corect efectuate, în limita dotării tehnice şi au vizat corectarea semnelor clinice şi susţinerea vitală în scopul remisiunii stopului respirator" (decizia nr. 8/2022); "Comisia de Disciplina analizând înscrisurile medicale folosite ca probă şi reţinute în soluţionarea cauzei, ca măsuri de cercetare a faptei, precum si declaraţiile părtilor, constată că nu s-au constatat leziuni traumatice şi nici deficienţe ale conduitei medicale şi în consecinţă nu se poate stabili o legătura de cauzalitate cu decesul" (decizia nr. 152/2023); "Stopul respirator survenit a fost o complicaţie a sedarii, în condiţiile în care pacienta avea indicaţie pentru sedare. Prin urmare nu se stabileşte o legătura de cauzalitate între conduita medicală şi deces" (decizia nr. 152/2023).
Astfel, în baza analizei efectuate, prin decizia nr. 152/2023, Colegiul Medicilor din Mun. Bucureşti a constatat o singură abatere de la buna practica medicală a inculpatului, respectiv cea privind necompletarea consimţământului informat conform art. 691 din Legea nr. 95/2006 (care, spre deosebire de OMSF nr. 153/2003, reprezintă o normă juridică care instituie obligaţii concrete în sarcina personalului medical). Or, este evident faptul că între această abatere şi decesul pacientei nu poate fi reţinută existenţa unei legături de cauzalitate.
Sub cel de-al doilea aspect, se impune a se constata faptul că materialul probator administrat în cauză conţine o serie de elemente ce indică lipsa unei legături de cauzalitate între procedura medicală desfăşurată şi decesul ulterior al pacientei.
În acest sens, trebuie observat faptul ca menţiunile referitoare la identificarea pacientei G. de către echipajul SMURD cu o saturaţie în oxigen a sângelui de 50% nu au corespondent în documentaţia medicală întocmită de acest echipaj. Mai exact, se impune a se constata că în raportul de intervenţie al echipajului SMURD întocmit la data de 08.01.2016 nu se regăseşte nicio menţiune referitoare la nivelul de oxigen din sânge al pacientei. Or, faptul că, ulterior, cu ocazia audierii sale în calitate de martor, I. a făcut această afirmaţie, la câţiva ani distantă de data evenimentului, trebuie interpretată într-o notă obiectivă (mai ales că este greu de crezut ca un cadru medical care îşi desfăşoară activitatea zilnică în cadrul UPU îşi aduce aminte saturaţia de oxigen a unui pacient după o asemenea perioadă de timp).
Totodată, este foarte puţin probabil ca un astfel de element să nu fi fost menţionat în fişa de intervenţie, în măsura în care acesta era constatat, având în vedere că o asemenea saturaţie este foarte scăzută şi reprezenta un element esenţial pentru decizia privind tratamentul acordat ulterior pacientei.
Ceea ce prezintă relevanţă în contextul evenimentului medical (şi nu a fost avut în vedere de instanţa de apel) este faptul că depresia respiratorie declanşată uneori de administrarea substanţei propofol este una uşoară, care în mod uzual se gestionează prin administrarea de oxigen pe masca facială cu ventilaţie manuală pe balon Ruben. Or, în realitate, suportul respirator al pacientei a fost asigurat în permanenţă de către inculpat, fiind foarte important faptul că, după apariţia echipajului SMURD, pacienta începuse să îşi recapete respiraţia spontană şi dădea semne de revenire a conştienţei, cel mai probabil ca urmare a apropierii momentelor de încetare a efectelor substanţelor sedative administrate acesteia.
Pentru argumentele prezentate, în concluzie, apărarea a solicitat admiterea recursului în casaţie, casarea deciziei recurate şi dispunerea achitării inculpatului, în temeiul art. 16 alin. (1) lit. b) teza I C. proc. pen., cu consecinţa lăsării nesoluţionate a laturii civile a cauzei.
*****
Constatând că cererile de recurs în casaţie formulate de inculpaţii B. şi A. sunt introduse în termenul prevăzut de lege şi respectă, formal, condiţiile prevăzute de art. 434, art. 436, art. 437 şi art. 438 C. proc. pen., prin încheierea din data de 21 martie 2024, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, judecătorul de filtru, le-a admis în principiu şi a dispus trimiterea cauzei la completul de trei judecători, în vederea judecării pe fond a căilor de atac.
În cuprinsul încheierii sus-menţionate, Înalta Curte a cenzurat susţinerile recurentului inculpat A. privind omisiunea instanţei de apel de a analiza elemente esenţiale ale laturii obiective a infracţiunii (privind evoluţia neurologică a pacientei - prin prisma concluziilor specialiştilor în domeniul medicinei de urgenţă şi a obligaţiilor instituite prin O.M.S.F. nr. 153/2003) sau reţinerea lor eronată în raport cu probatoriul administrat, considerând că aceste susţineri nu pot face obiect de analiză în actualul cadru procesual, deoarece aduc în discuţie modalitatea de interpretare a probatoriului şi situaţia de fapt reţinută cu titlu definitiv, aspecte care nu pot fi valorificate în contextul niciunuia dintre cazurile de casare expres şi limitativ reglementate de art. 438 din C. proc. pen.
Totodată, Înalta Curte, judecătorul de filtru, a cenzurat şi criticile referitoare la caracterul presupus impropriu al argumentaţiei instanţei de apel şi, prin aceasta, la insuficienta motivare a deciziei recurate, formulate de recurentul inculpat B., constatând că ele nu pot face obiectul cenzurii în prezentul cadru procesual, deoarece sfera actuală a cazurilor în care se poate formula recurs în casaţie, configurată limitativ prin dispoziţiile art. 438 alin. (1) din C. proc. pen., nu permite evaluarea acestei critici de legalitate de natură procedurală.
Dezbaterile asupra recursurilor în casaţie au avut loc la termenul acordat în acest scop, respectiv 16 mai 2024, concluziile formulate de reprezentantul Ministerul Public şi de părţile prezente fiind consemnate în încheierea de şedinţă de la acea dată.
Analizând recursurile în casaţie formulate de inculpaţii B. şi A., în limitele prevăzute de art. 442 alin. (1) şi (2) din C. proc. pen., Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie constată că acestea sunt nefondate, pentru următoarele considerente:
Fiind reglementat ca o cale extraordinară de atac, menită să asigure echilibrul între principiul legalităţii şi cel al respectării autorităţii de lucru judecat, recursul în casaţie poate fi exercitat exclusiv împotriva anumitor categorii de hotărâri definitive şi numai pentru motive de legalitate expres şi limitativ prevăzute de legea procesual penală.
Dispoziţiile art. 433 din C. proc. pen. reglementează explicit scopul căii de atac analizate, statuând, în acest sens, că recursul în casaţie urmăreşte să supună Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie judecarea, în condiţiile legii, a conformităţii hotărârii atacate cu regulile de drept aplicabile. Analiza de legalitate a instanţei de recurs nu este una exhaustivă, ci limitată la încălcări ale legii apreciate grave de către legiuitor şi reglementate ca atare, în mod expres şi limitativ, în cuprinsul art. 438 alin. (1) din C. proc. pen.
În contextul obiectului său astfel definit, calea extraordinară de atac a recursului în casaţie nu are, aşadar, ca finalitate nici remedierea unei greşite aprecieri a faptelor şi nici cenzurarea integrală a tuturor aspectelor de legalitate ale hotărârii definitive. Instanţa de casaţie nu judecă procesul propriu-zis, respectiv litigiul care are ca temei juridic cauza penală, ci judecă exclusiv dacă, din punct de vedere al dreptului, hotărârea atacată este corespunzătoare.
În cauza de faţă, recurenţii inculpaţi B. şi A. au invocat, ambii, cazul de recurs în casaţie prevăzut de art. 438 alin. (1) pct. 7 din C. proc. pen., potrivit căruia hotărârile sunt supuse casării atunci când "inculpatul a fost condamnat pentru o faptă care nu este prevăzută de legea penală".
Înalta Curte reţine că, în principiu, sintagma "nu este prevăzută de legea penală", circumscrisă cazului de casare invocat, priveşte situaţiile în care condamnarea se bazează pe ipoteze de incriminare care nu sunt prevăzute de lege, respectiv, nu au făcut niciodată obiectul incriminării sau în privinţa lor a operat dezincriminarea. În calea extraordinară de atac a recursului în casaţie, analiza acestor ipoteze se raportează, întotdeauna şi exclusiv, la starea de fapt reţinută cu titlu definitiv în decizia instanţei de apel, instanţa supremă nefiind abilitată să reevalueze, în acest cadru procesual, temeinicia faptelor reţinute ori suportul lor probatoriu.
În speţă, starea de fapt valorificată prin decizia recurată constă, în esenţă, în aceea că:
Pe parcursul intervenţiei chirurgicale de avort efectuate la data de 08.01.2016, în intervalul orar 15:45-16:00, în incinta cabinetului medical aparţinând S.C. H. S.R.L., de către membrii echipei medicale din care făceau parte inculpaţii B. şi A. asupra victimei G. care a fost supusă, la cerere, unei întreruperi de sarcină în evoluţie de şase săptămâni, inculpatul A., în calitate de medic primar în specializarea anestezie terapie intensivă, aflat în raporturi contractuale cu S.C. H. S.R.L., nu a respectat dispoziţiile prevăzute în articolul 3 din Anexa 2 a Ordinului Ministerului Sănătăţii şi Familiei nr. 153/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale (publicat în Monitorul Oficial la data de 23 mai 2003), prin care s-au aprobat normele metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, în sensul că, deşi avea cunoştinţă despre împrejurarea că entitatea medicală în cauză nu avea în dotare nici măcar sursă de oxigen, cu atât mai puţin echipamentul de management avansat respirator care trebuie să fie imediat disponibil în cazul administrării de propofol şi benzodiazepine (diazepam), a consimţit să asigure anestezia, administrându-i victimei cele două substanţe, iar după ce a luat act despre debutul stopului cardio-respirator cauzat de reacţiile adverse ale propofolului, pe care l-a interpretat, în contextul semnelor clinice, ca fiind o hipocalcemie, i-a administrat victimei o serie de substanţe (calciu gluconic în două etape, atropină şi efedrină), după care a întreprins manevrele în vederea resuscitării acesteia prin asigurarea ventilaţiei, iniţial, prin respiraţie gură la gură şi, ulterior, prin aplicarea unei măşti faciale la care era branşat un balon Ruben, fără a-i asigura, însă, admisia de oxigen esenţială în astfel de situaţii, privând victima, timp de aproximativ 22 de minute, de suportul ventilator artificial necesar oxigenării fluxului sanguin în scopul reluării respiraţiei spontane, fapt care a condus, iniţial, la apariţia leziunilor cronice postanoxice (encefalopatie hipoxică), ulterior la insuficienţă pluriorganică şi, în final, la decesul victimei, fapt ce a avut loc la data de 09.11.2016, în timp ce se afla internată în stare vegetativă la Spitalul de Pneumoftiziologie "Dr. O." din mun. Baia Mare, jud. Maramureş.
Cooptarea inculpatului A. în cadrul echipei medicale a fost realizată de către inculpatul B., în calitatea sa de medic primar în specializarea obstetrică-ginecologie aflat în raporturi contractuale cu S.C. H. S.R.L., care nu a respectat măsurile de prevedere ce îi incumbau pe parcursul exercitării profesiei, în sensul că, luând act despre împrejurarea că victima G. şi-a exprimat opţiunea ca intervenţia chirurgicală să fie efectuată cu aceasta în stare de analgosedare (fără să ştie nimic n.n.), situaţie ce presupunea implicarea în mod necesar a unui medic anestezist, a hotărât ca intervenţia să fie efectuată în incinta respectivei entităţi medicale, având cunoştinţă despre împrejurarea că aceasta nu era dotată nici cu sursă de oxigen şi, cu atât mai puţin, cu echipamentul de management respirator avansat întrucât, în calitatea sa de membru ale echipei medicale, avea obligaţia ca, înaintea inducţiei anesteziei, să participe la examinarea şi testarea aparatului de ventilaţie mecanică, a tuburilor de oxigen şi a anestezicelor inhalatorii, a dispozitivelor de aspiraţie, a medicamentelor, precum şi a dispozitivelor medicale necesare în caz de urgenţă.
Curtea de apel a reţinut că acuzaţia penală a fost formulată pe două "paliere". Primul dintre acestea îi vizează pe ambii inculpaţi şi constă, în esenţă, în aceea că au procedat la efectuarea avortului cu aspiraţie în condiţii improprii, în cadrul unui cabinet medical care nu era dotat corespunzător pentru efectuarea, în condiţii de siguranţă, a unei intervenţii chirurgicale cu analgosedare şi fără respectarea dispoziţiilor prevăzute în articolul 3 din Anexa 2 a Ordinului Ministerului Sănătăţii şi Familiei nr. 153/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale. Cel de-al doilea palier îl vizează doar pe inculpatul A., faţă de care s-a reţinut şi împrejurarea că, în calitate de medic anestezist, a acţionat eronat şi tardiv cu privire la victima G..
Instanţa de apel a reţinut că faptele astfel descrise realizează, în cazul ambilor inculpaţi, conţinutul constitutiv al infracţiunii de ucidere din culpă, prevăzută de art. 192 alin. (1) şi (2) din C. pen.
Invocând cazul de recurs în casaţie prevăzut de art. 438 alin. (1) pct. 7 din C. proc. pen., recurentul inculpat A. a susţinut, în esenţă, că fapta reţinută în sarcina sa nu realizează cerinţele de tipicitate obiectivă proprii infracţiunii de ucidere din culpă deoarece, pe de o parte, lipseşte certitudinea unei legături de cauzalitate între procedura medicală şi decesul victimei (în condiţiile în care primele modificări ale stării neurologice a pacientei au fost evidenţiate la 5 zile distanţă de la transferarea sa în Spitalul Fundeni, iar conduita sa medicală a fost una corectă, fapt atestat de cele două decizii emise de Colegiul Medicilor).
Pe de altă parte, inculpatul A. a apreciat că prevederile a căror nerespectare i se impută, cuprinse în art. 3 din Anexa 2 la OMSF nr. 153/2003, nu detaliază ce ar presupune sursa de oxigen pe care trebuie să o aibă în dotare unităţile medicale care efectuează proceduri de tip one day surgery şi nici care sunt persoanele cărora le revine obligaţia de a asigura dotarea corespunzătoare sub acest aspect.
În sfera aceluiaşi caz de recurs în casaţie, inculpatul B. a susţinut, la rândul său, că fapta reţinută în sarcina sa nu întruneşte conţinutul tipic obiectiv al infracţiunii de ucidere din culpă deoarece, sub un prim aspect, lipseşte cerinţa esenţială ca această faptă să fi fost săvârşită ca urmare a nerespectării dispoziţiilor legale ori a măsurilor de prevedere pentru exerciţiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activităţi. În acest sens, recurentul a arătat că articolul 3 din Anexa 2 la OMSF nr. 153/2003 nu reglementează activitatea medicului cu specializarea obstetrică-ginecologie, iar sintagma "echipa medicală", utilizată în cuprinsul OMS nr. 1529/2013, se referă la echipa de anestezie şi terapie intensivă, astfel că nu se poate reţine în sarcina sa încălcarea acestor norme.
În al doilea rând, inculpatul B. a apreciat că lipseşte legătura de cauzalitate între fapta pentru care a fost condamnat şi decesul victimei, deoarece cauza singulară şi suficientă a rezultatului produs a constituit-o conduita medicului anestezist, care a acţionat tardiv în vederea resuscitării victimei, nerecunoscând stopul respirator şi neprocedând la intubarea acesteia. Lipsa sursei de oxigen a reprezentat, prin urmare, o chestiune secundară în raport cu manevrele ce trebuiau realizate imediat şi pentru care existau dotările necesare în cadrul cabinetului.
Criticile ambilor recurenţi inculpaţi sunt neîntemeiate.
Potrivit art. 192 alin. (2) din C. pen., infracţiunea de ucidere din culpă în formă agravată presupune "Uciderea din culpă ca urmare a nerespectării dispoziţiilor legale sau a măsurilor de prevedere pentru exerciţiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activităţi".
Particularitatea variantei agravate a acestei infracţiuni este aceea că acţiunea sau inacţiunea ce constituie elementul său material are loc în contextul exercitării, de către un subiect activ calificat, a unei profesii sau meserii ori al desfăşurării unei activităţi cărora le sunt aplicabile anumite dispoziţii legale sau măsuri de prevedere şi ca o consecinţă a nerespectării acestor dispoziţii sau măsuri.
Încălcarea cadrului normativ sau a măsurilor de prevedere incidente în privinţa profesiei, meseriei sau activităţii în desfăşurarea cărora intervine uciderea unei persoane reprezintă, aşadar, o cerinţă esenţială ataşată elementului material al infracţiunii, a cărei îndeplinire este absolut necesară pentru realizarea conţinutului tipic obiectiv al formei agravate analizate.
În fine, între conduita subiectului activ care, în exerciţiul profesiei sau meseriei ori în desfăşurarea unei anumite activităţi, nesocoteşte dipoziţiile legale sau măsurile de prevedere şi decesul victimei trebuie să existe legătură de cauzalitate.
În cauza de faţă, în sarcina ambilor recurenţi inculpaţi s-a reţinut că, acţionând ca membri ai echipei medicale care, în cadrul unei unităţi sanitare private, a efectuat intervenţia chirurgicală de întrerupere a sarcinii la cerere asupra victimei G., au nesocotit prevederile art. 3 din Anexa 2 la OMSF nr. 153/2003, prin aceea că inculpatul A., medic primar în specializarea anestezie terapie intensivă, a procedat la sedarea victimei prin administrarea intravenoasă a două substanţe cu risc de a determina stop respirator, fără a avea în dotare o sursă de oxigen şi echipament de management respirator avansat, iar inculpatul B., medic primar în specialitatea obstetrică-ginecologie şi administrator al S.C. H. S.R.L., a decis să efectueze intervenţia chirurgicală cu analgosedarea victimei, în lipsa unei surse de oxigen disponibile şi a echipamentului de management respirator menţionat.
Înalta Curte constată că, potrivit dispoziţiilor art. 7 coroborat cu art. 15 alin. (2) din O.G. nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, orice cabinet medical trebuie să dispună de o dotare minimă, stabilită prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei (respectiv, OMSF nr. 153/2003), cu avizul prealabil al Colegiului Medicilor din România, în raport cu specialitatea şi profilul de activitate declarate. Aceste dispoziţii au caracter imperativ, existenţa dotării minime obligatorii constituind o condiţie de înfiinţare, autorizare şi funcţionare a cabinetelor medicale.
Anexa nr. 2 la OMSF nr. 153/2003 reglementează în mod detaliat componentele dotării minime obligatorii pentru cabinetele medicale de specialitate, acestea referindu-se la aparate, instrumente şi substanţe absolut necesare pentru prestarea serviciilor medicale şi funcţionarea legală a cabinetelor, astfel cum rezultă din interpretarea coroborată a dispoziţiilor art. 20-21, 25 şi 28 din acelaşi ordin. În cazul particular al specialităţii anestezie şi terapie intensivă, dotarea generală necesară pentru intervenţii în condiţii de chirurgie de o zi - one day surgery - include, suplimentar trusei de resuscitare respiratorie şi cardiocirculatorie, şi sursă de oxigen.
Or, în cauza de faţă, instanţa de apel a reţinut cu caracter definitiv că o astfel de sursă de oxigen obligatorie nu a existat în dotarea S.C. H. S.R.L. la data la care victima G. a fost supusă intervenţiei chirurgicale, deşi respectiva unitate era o societate medicală cu personalitate juridică, avizată de Colegiul Medicilor să furnizeze servicii medicale în specialitatea anestezie şi terapie intensivă şi obstetrică-ginecologie.
Absenţa sursei de oxigen a constituit aşadar, în sine, o încălcare evidentă a unei norme obligatorii pentru efectuarea legală de către inculpaţi, în exerciţiul profesiei, nu atât a intervenţiei chirurgicale în sine, cât mai ales a acestei proceduri cu analgosedarea pacientei, adică administrarea intravenoasă a unei combinaţii de substanţe anestezice cu risc crescut de a conduce la apariţia unui stop respirator. În cazul particular al speţei, pe fondul complicaţiilor ivite subsecvent sedării, o atare încălcare a dispoziţiilor legale a făcut imposibilă, de altfel, aplicarea imediată a managementului respirator avansat, conducând la producerea unor leziuni hipoxice cerebrale ireversibile victimei şi, în final, la decesul acesteia.
Înalta Curte reţine că, potrivit art. 6 alin. (2) din O.G. nr. 124/1998, medicul care desfăşoară activitate medicală în cadrul cabinetului medical răspunde în mod individual pentru deciziile profesionale, atunci când sunt aduse prejudicii pacienţilor.
În speţă, această regulă generală presupune că decizia individuală a inculpatului B. de a efectua o intervenţie chirurgicală cu analgosedare, în vederea întreruperii unei sarcini în evoluţie, fără a avea, însă, la dispoziţie dotarea minimă obligatorie pentru o atare procedură, la fel ca şi decizia similară a inculpatului A. de a proceda la sedarea victimei în absenţa instrumentelor şi a substanţelor obligatorii pentru efectuarea actului medical plasat în sfera specialităţii anestezie/terapie intensivă la care se referă Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 153/2003, au reprezentat expresia nesocotirii, în exerciţiul profesiei, a unor obligaţii legale exprese şi a unor măsuri de prevedere pentru efectuarea în siguranţă a procedurii.
Contrar susţinerilor inculpatului A., balonul cu mască de tip Ruben aflat în dotarea cabinetului medical nu este echivalent cu o sursă de oxigen, cel dintâi fiind un dispozitiv de resuscitare, categorie prevăzută, în cuprinsul Anexei nr. 2 la Ordinul nr. 153/2003, în mod distinct şi cumulat respectivei surse. Dispoziţiile acestui act normativ secundar sunt lipsite de echivoc, ele instituind, într-o manieră clară şi previzibilă, standarde minimale imperative în materia dotării cabinetelor medicale în care se prestează servicii medicale de anestezie/terapie intensivă.
În plus, astfel cum s-a evidenţiat în hotărârea primei instanţe, imperativul respectării unor standarde minimale de către unităţile medicale private care furnizează servicii în regim de spitalizare de zi şi tratează pacienţi care necesită administrarea oricărei forme de anestezie, alta decât anestezia locală prin infiltraţie, este consacrat şi prin Ordinul nr. 1500/2009 emis de Ministerul Sănătăţii (art. 5). Punctul II din Anexa nr. 1 la acest ordin reglementează detaliat baremul minim care trebuie îndeplinit pentru organizarea postului de lucru de anestezie în afara blocului operator şi care include, printre altele, sursă de oxigen, debitmetre pentru oxigen şi aer (în materie de aparat de anestezie) şi echipamente şi materiale necesare oxigenoterapiei.
În cauza de faţă, s-a stabilit cu autoritate de lucru judecat că, la data săvârşirii faptei, nu au existat astfel de echipamente şi materiale în dotarea cabinetului H., aparatura existentă - tensiometru, pulsoximetru, balon Ruben, mască şi sondă de intubaţie - permiţând doar asigurarea suportului ventilator de bază, anterior intubaţiei oro-traherale. Or, această din urmă procedură, absolut necesară în cazul lipsei unei ameliorări rapide a suferinţei respiratorii după acordarea suportului de bază, nu a putut fi în mod obiectiv realizată în cazul victimei, tocmai ca urmare a lipsei dotării necesare.
Faptul că sarcina achiziţionării propriu-zise a aparaturii şi a substanţelor ce alcătuiau dotarea minimă obligatorie aparţinea persoanei juridice, iar nu inculpatului A. personal, este irelevantă sub aspectul realizării tipicităţii obiective a uciderii din culpă.
Standardele minimale de dotare a cabinetelor medicale concretizează cerinţe inerente prestării, în siguranţă, a serviciilor medicale subsumate obiectului de activitate, ceea ce înseamnă că aceste standarde nu reprezintă simple condiţii administrative necesare pentru autorizarea prealabilă a activităţii, ci constituie chiar condiţii de efectuare a însuşi actului medical de către medicul titular sau angajat al cabinetului, în conformitate cu specialitatea acestora.
Prin urmare, împrejurarea că Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti ar fi constatat, anterior, existenţa dotării minime necesare pentru funcţionarea cabinetului medical în care victima G. a fost supusă intervenţiei avortive nu prezintă relevanţă sub aspectul existenţei obligaţiei proprii a inculpatului A. de a proceda, în concret, la sedarea pacientei numai cu respectarea strictă a tuturor standardelor legale (inclusiv sub aspectul dotării) şi a măsurilor de prevedere aplicabile.
Răspunderea penală a inculpatului A. se fundamentează aşadar, în speţă, pe decizia sa individuală de a proceda la analgosedarea victimei în circumstanţele improprii specifice; această decizie profesională a aparţinut nu persoanei juridice, ci inculpatului medic de terapie intensivă, implicat efectiv în procedura chirurgicală. În această calitate, obligaţia legală a recurentului nu se limita la respectarea etapelor şi caracteristicilor administrării intravenoase propriu-zise a substanţelor anestezice, cum pare a sugera inculpatul, ci includea şi o conduită pre-anestezică diligentă, concordantă cu toate cerinţele legislaţiei primare şi secundare pertinente, inclusiv sub aspectul existenţei dotării materiale minime necesare pentru realizarea intervenţiei în siguranţă.
Considerentele anterior expuse relevă şi caracterul neîntemeiat al susţinerilor recurentului inculpat B..
Concluzia nerespectării, de către inculpat, a cerinţelor art. 3 din Anexa nr. 2 a OMSF nr. 153/2003 nu este condiţionată de constatarea prealabilă că, prin dispoziţiile acestui act normativ, ar fi stabilite obligaţii directe şi individuale în sarcina medicului ginecolog. Aşa cum s-a argumentat în precedent, standardele minimale de dotare a cabinetelor medicale concretizează cerinţe inerente prestării, în siguranţă, a serviciilor medicale ce intră în obiectul de activitate al unităţii sanitare, cerinţe ce se asociază, astfel, în mod inevitabil, nu doar procedurii administrative de înfiinţare/autorizare a cabinetului, ci şi actului medical în sine, prestat în cadrul respectivei unităţi.
În cauza de faţă, procedura chirurgicală la care a fost supusă victima G. s-a plasat în sfera specialităţii obstetrică-ginecologie, specialitate care îi aparţinea inculpatului B. şi căruia i-a revenit, prin urmare, competenţa de a decide dacă efectuează intervenţia chirurgicală cu sedare în cadrul unităţii medicale private sau îndrumă pacienta spre un spital. În această calitate, inculpatul a decis cooptarea medicului anestezist A. pentru realizarea întreruperii de sarcină sub sedare, deşi, în calitate de administrator al S.C. H. S.R.L., el cunoştea că unitatea privată nu dispunea de dotarea minimă necesară pentru specialitatea anestezie/terapie intensivă.
Ordinul nr. 1500/2009 este relevant în speţă deoarece, contrar susţinerilor recurentului B., el nu se limitează la a institui obligaţii specifice în sarcina personalului medical din cadrul secţiilor ATI (aşa cum rezultă, într-adevăr, din art. 22 invocat de inculpat), ci reglementează, în cuprinsul art. 5, inclusiv obligaţia unităţilor sanitare private în care se administrează orice formă de anestezie, cu excepţia anesteziei locale, de a organiza un post de lucru de anestezie care să corespundă baremului minim prevăzut în Anexa nr. 1.
Or, optând pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale de întrerupere a sarcinii prin administrarea altei forme de anestezie decât cea locală prin infiltraţie şi în afara unui spital, inculpatul B. avea obligaţia să se asigure că unitatea medicală privată beneficiază de o dotare care corespunde standardelor prevăzute de OMS nr. 1500/2009 şi OMSF nr. 153/2005, astfel încât intervenţia chirurgicală din sfera sa de competenţă să poată fi efectuată în condiţii de siguranţă.
Nu este vorba, aşadar, de imixtiunea în activitatea altui medic ori de simpla verificare a aparaturii medicale anestezice înaintea utilizării sale în cursul procedurii avortive (verificare care, în măsura în care aparatura ar fi existat, ar fi căzut în sarcina medicului anestezist), ci de chiar luarea şi punerea în aplicare a deciziei profesionale de a efectua o intervenţie chirurgicală sub sedare (anestezie generală), cunoscând că nu există aparatura anestezică obligatorie potrivit legii. Această decizie medicală a aparţinut atât inculpatului B., a cărui specialitate a fost determinantă pentru opţiunea victimei de a se supune întreruperii de sarcină în cadrul H., cât şi inculpatului A. care, în calitate de medic anestezist, a acceptat să participe la intervenţia medicală, administrând o formă de anestezie pentru care nu existau dotările minime obligatorii.
În fine, susţinerea inculpatului B. referitoare la asocierea sa eronată echipei medicale căreia îi reveneau obligaţiile prevăzute de OMS nr. 1529/2013 privind aprobarea Listei de verificare a procedurilor chirurgicale, este neîntemeiată.
Instrucţiunile de completare a acestei liste, prevăzute de Anexa 2, consacră obligaţii specifice în sarcina echipei medicale care efectuează procedura chirurgicală, echipă alcătuită din chirurg, anestezist şi asistente medicale. Dispoziţiile art. 3 lit. A) din Anexa 2, potrivit cărora "procedura clasică de verificare preoperatorie a pacientului presupune examinarea de către echipa medicală a aparatului de ventilaţie mecanică, a tuburilor de oxigen (...)" atribuie această sarcină întregii echipe, iar nu doar medicului anestezist, cum neîntemeiat a susţinut recurentul.
Prin urmare, şi în cazul inculpatului B., răspunderea sa penală se fundamentează pe decizia profesională de a proceda la efectuarea unei întreruperi de sarcină sub sedare într-o unitate sanitară privată care nu dispunea de dotarea minimă necesară efectuării intervenţiei prin utilizarea altei forme de anestezie decât cea locală.
Între acţiunile conjugate ale celor doi inculpaţi medici şi decesul victimei există legătură de cauzalitate, criticile formulate sub acest aspect de cei doi recurenţi inculpaţi fiind, la rândul lor, nefondate.
Astfel, instanţa de apel a stabilit cu caracter definitiv că decesul numitei G. s-a datorat insuficienţei pluriorganice pe fondul unor leziuni cerebrale postanoxice - encefalopatiei hipoxice - ca urmare a unui stop cardio-respirator resuscitat, survenit în timpul sedării/anesteziei generale din cadrul procedurii de întrerupere de sarcină. Factorul etiologic al suferinţei neurologice diagnosticate l-a constituit lipsa intubării imediate a victimei pentru asigurarea deschisă a căilor respiratorii şi evitarea encefalopatiei hipoxice, neefectuarea intubării fiind consecinţa inexistenţei unei surse de oxigen în dotarea cabinetului medical.
Din perspectiva teoriei echivalenţei condiţiilor, astfel cum este dezvoltată de doctrina juridică în analiza legăturii de cauzalitate (element de conţinut obiectiv al infracţiunilor de rezultat), contribuţiile obiective ale ambilor recurenţi inculpaţi au reprezentat condiţii sine qua non pentru complicaţiile postsedare suferite de victimă şi, implicit, cauze ale producerii decesului.
Persistenţa în timp a suferinţei neurologice provocate victimei şi disfuncţia multiorganică survenită consecutiv encefalopatiei hipoxice nu au întrerupt legătura de cauzalitate dintre conduita medicală imputată celor doi inculpaţi şi rezultatul produs, de vreme ce factorul declanşator al acestei suferinţe - de altfel, ireversibile - l-a constituit procedura chirurgicală cu sedare realizată în absenţa dotărilor medicale necesare pentru prevenirea complicaţiilor respiratorii şi întârzierea aplicării suportului ventilator avansat (intubaţia oro-traheală).
Susţinerile inculpatului A., referitoare la o potenţială cauză diferită a evoluţiei neurologice a victimei şi la omisiunea instanţelor de fond şi de apel de a evalua complet materialul probator relevant sub acest aspect, au fost cenzurate cu ocazia examinării admisibilităţii în principiu a recursului în casaţie, constatându-se că ele aduc în discuţie chestiuni de fapt, ce nu pot fi reevaluate în contextul vreunuia dintre cazurile de casare prevăzute de art. 438 din C. proc. pen.
Prin decizia recurată s-a reţinut în mod definitiv că, atât la momentul preluării victimei de către echipajul SMURD, cât şi la momentul internării acesteia în Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Pantelimon şi, ulterior, în Institutul Clinic Fundeni, G. s-a aflat în stare gravă, de comă profundă, consecutivă stopului respirator suferit pe parcursul procedurii avortive şi întârzierii aplicării suportului ventilator avansat, stare de comă din care nu şi-a mai revenit până la data decesului.
Susţinerile recurentului privind pretinsa valoare cauzală ce ar fi putut fi atribuită transferului victimei mai întâi în Spitalul Fundeni şi, în final, în Spitalul de Pneumoftiziologie Dr. O. au fost cenzurate de către instanţa de apel, care a stabilit că întârzierea aplicării suportului ventilator avansat, până la sosirea echipajului SMURD, a constituit factorul etiologic al leziunilor hipoxice cerebrale ireversibile suferite de victimă.
Prin urmare, trimiterile detaliate ale recurentului la conţinutul mijloacelor de probă administrate în cauză şi aprecierea că ele ar susţine probator ipoteza altei cauze a decesului decât propria sa conduită, nu pot fi reevaluate de instanţa de casaţie, deoarece antamează chestiuni de fapt, excedând motivelor de legalitate circumscrise cazului de casare concret invocat de recurent.
În mod asemănător, aserţiunile referitoare la corectitudinea conduitei medicale a inculpatului A. (sub aspectul particular al substanţelor administrate în timpul anesteziei şi ulterior ivirii complicaţiilor, al manevrelor efectuate în vederea resuscitării respiratorii) ori la măsura în care intubaţia oro-traheală imediată a victimei ar fi oferit sau nu un avantaj suplimentar în comparaţie cu ventilaţia pe mască şi balonul Ruben antamează şi ele chestiuni esenţialmente de fapt, cenzurate critic de către instanţele de fond şi de apel, pe baza probatoriului administrat şi care nu pot fi reapreciate într-o cale de atac esenţialmente de drept cum este recursul în casaţie.
Din punct de vedere al conduitei strict medicale, ceea ce i s-a imputat inculpatului A. a fost eroarea acestuia în a recunoaşte semnele timpurii ale stopului respirator suferit de victimă, pe care le-a interpretat, iniţial, ca relevând o hipocalcemie. Această eroare survenită în timpul procedurii s-a conjugat, însă, cu atitudinea sa pre-anestezică, concretizată în nerespectarea standardelor legale privind dotarea minimă şi în acceptarea administrării, în condiţii improprii, a unor substanţe cu risc cunoscut de a provoca stop respirator, acţiuni care, în contextul apariţiei unor complicaţii respiratorii, au făcut imposibilă acordarea suportului respirator necesar victimei şi au condus, în final, la anoxie cerebrală şi deces.
În ceea ce priveşte criticile formulate de inculpatul B. sub aspectul legăturii de cauzalitate, Înalta Curte constată că acestea valorifică, pe de o parte, o ipoteză factuală distinctă de cea reţinută de instanţa de apel (şi anume aceea că, şi dacă ar fi existat o sursă de oxigen, decesul victimei s-ar fi produs, deoarece cauza leziunilor suferite a fost lipsa intubării şi nedeschiderea căilor aeriene), iar, pe de altă parte, aprecierea că decesul victimei a avut drept cauză singulară conduita medicului anestezist (care nu a recunoscut stopul respirator şi nu a procedat la intubarea pacientei).
Cea dintâi susţinere a recurentului inculpat reprezintă o simplă speculaţie, lipsită de suport în constatările factuale definitive ale instanţei de apel; de vreme ce, la data efectuării procedurii avortive incriminate, nu a existat o sursă de oxigen disponibilă, nu se poate stabili post factum care ar fi fost deznodământul efectiv al eventualei sale utilizări în cazul victimei G.. Ipoteza avansată de recurent ar fi putut fi valorificată în sensul inexistenţei legăturii de cauzalitate numai dacă, în pofida existenţei sursei de oxigen şi a tuturor dotărilor minime obligatorii, ele nu ar fi fost folosite corespunzător sau, deşi utilizate, decesul victimei s-ar fi produs oricum, ceea ce nu este cazul în speţă.
În orice caz, instanţele de fond şi de apel au constatat cu autoritate de lucru judecat că, la preluarea victimei, echipajul SMURD a iniţiat manevre de resuscitare pulmonară cu admisie de oxigen, ceea ce a avut ca rezultat reluarea respiraţiilor spontane şi, ulterior, a aplicat managementul respirator avansat cu intubarea oro-traheală şi admisie de oxigen, ceea ce confirmă, o dată în plus, caracterul speculativ al susţinerilor recurentului privind lipsa de utilitate a sursei de oxigen în resuscitarea respiratorie a victimei.
Susţinerea secundă a recurentului inculpat are la bază premisa eronată că, pentru a exista legătură de cauzalitate, nerespectarea obligaţiei profesionale asociate conduitei medicale ar trebui să constituie cauza directă şi determinantă a rezultatului produs.
Or, în cazul unei pluralităţi de contribuţii situate în antecedenţa cauzală a unui rezultat - cum este şi cazul în speţă - ceea ce prezintă relevanţă pentru stabilirea rolului lor cauzal este nu atât caracterul direct sau exclusiv, cât mai ales măsura în care, în raport cu criteriul sine qua non, fiecare dintre contribuţiile plurale se relevă ca fiind esenţial necesară pentru producerea rezultatului.
În cauza de faţă, decizia profesională a inculpatului medic B. de a efectua nu o procedură avortivă cu anestezie locală, ci o procedură avortivă cu analgosedare, cooptând medicul anestezist în acest scop şi ignorând faptul că unitatea medicală în care urma a se efectua intervenţia nu corespundea standardelor minimale de dotare, a constituit factorul declanşator al evenimentului medical ulterior. În absenţa demersului inculpatului de a supune victima unei proceduri chirurgicale cu risc sporit fără a-şi respecta, însă, toate obligaţiile profesionale ce îi reveneau tocmai în considerarea specificului unei atare proceduri, victima nu ar fi fost supusă operaţiunii de sedare în circumstanţele concrete specifice cauzei şi, implicit, nu ar fi intervenit complicaţiile respiratorii care au condus la leziuni cerebrale ireversibile şi, în final, la deces.
Contribuţia inculpatului B. a fost, prin urmare, una esenţială pentru producerea rezultatului, ceea ce înseamnă că ea se situează în antecedenţa cauzală a rezultatului produs, fiind realizată cerinţa de tipicitate echivalentă proprie infracţiunii prevăzute de art. 192 alin. (2) din C. pen.
Conduita medicului anestezist A. de a acţiona tardiv, nerecunoscând stopul respirator, şi de a nu intuba victima nu a constituit cauza singulară şi suficientă a decesului victimei, ci a succedat şi s-a conjugat cu propria conduită a medicului ginecolog care a decis efectuarea intervenţiei chirurgicale cu analgosedare. Numai în ipoteza în care, în pofida existenţei tuturor dotărilor obligatorii potrivit legii, medicul anestezist ar fi decis să nu le folosească sau le-ar fi utilizat tardiv ori eronat în raport cu starea victimei, s-ar fi putut elimina din lanţul cauzal contribuţia medicului ginecolog, ceea ce nu este cazul în speţă.
Pentru considerentele expuse, constatând neîntemeiate criticile recurenţilor inculpaţi, în temeiul art. 448 alin. (1) pct. 1 din C. proc. pen., Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie va respinge, ca nefondate, recursurile în casaţie declarate de inculpaţii A. şi B. împotriva deciziei penale nr. 1943/A din data de 29 noiembrie 2023 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia I penală.
În baza art. 275 alin. (2) din C. proc. pen., va oabliga recurenţii inculpaţi la plata sumei de câte 200 RON fiecare, cu titlu de cheltuieli judiciare către stat.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
D E C I D E
Respinge, ca nefondate, recursurile în casaţie declarate de inculpaţii A. şi B. împotriva deciziei penale nr. 1943/A din data de 29 noiembrie 2023 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia I penală.
Obligă recurenţii inculpaţi la plata sumei de câte 200 RON fiecare, cu titlu de cheltuieli judiciare către stat.
Definitivă.
Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 30 mai 2024.